说明：1. 本表一式两联，第一联交主管税务机关，第二联由纳税人留存。
　　2. 未办理对外贸易经营者备案登记委托出口货物的小规模纳税人不填写海关企业代码。

　　附件4：

　　纳税人识别号：
　　企业海关代码：
　　纳税人名称：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金额单位：美元、元至角分

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│序│出口│出口│代理│出口│商品│计量│出口│出口货物销│应征│应征│免税│应征税│
│号│报关│日期│证明│商品│名称│单位│数量│　 售额　 │增值│消费│申报│ 类型 │
│　│单号│　　│ 号 │代码│　　│　　│　　├──┬──┤ 税 │ 税 │　　│　　　│
│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│美元│人民│　　│　　│　　│　　　│
│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│ 币 │　　│　　│所属│　　　│
│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│ 期 │　　　│
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│1 │ 2　│ 3　│ 4　│ 5　│ 6　│ 7　│ 8　│ 9　│ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │　14　│
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│　合计　│ -　│ -　│ -　│ -　│ -　│ -　│　　│　　│　　│　　│ -　│　-　 │
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　　经办人： 填表日期：　　年　月　日
　　说明： 1.本表由主管税务机关填列后，在对小规模纳税人出口货物征税时作为参考。
　　2.“应征税类型”包括：1.非免税出口货物；2.未申报免税；3.未申报免税核销；4.未提供免税核销凭证；5.不予免税核销；6.未在规定期限开具代理出口货物证明。

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