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______省_______县_______乡______村
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│ 编号 │ 户主姓名 │ 人口数 │ 到户物资 │ 完工日期 │ 厕所类型 │ 领取人签字 │
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现场观察记录
1. 户厕一般情况：
（1）户厕类型：
（2）户厕庭院位置的选址：Ａ合理 Ｂ不合理
（3）标识：Ａ合格 Ｂ不合格
（4）是否使用： Ａ是 Ｂ否
（5）旧厕所： Ａ不使用 Ｂ还在使用
2. 户厕地下部分
（1）三格式
容积：A合格（≥1.5 立方米） B不合格
贮粪池深度：A合格（有效深度≥1m） B 不合格
过粪管安装： A合格 B 不合格
出粪口留置： A合理 B不合理
（2）粪尿分集式
粪池容积：A合格（≥0.8立方米） B不合格
出粪口： A密闭 B未密闭
通风管安装：A 合格 B不合格
（3）沼气池式
过粪管至发酵池连接： A合格（直接、密封） B 不合格
沼液抽取方式： A 合格 B 不合格
出渣方式：A 合格 B 不合格
3. 户厕地上建筑
厕屋门、窗、顶： A 有 B 无
便器：A 有 B 无
如果是水冲便器，是否节水型？ Ａ是 Ｂ否
4. 卫生厕所使用情况
（1）户厕的日常卫生管理 A 好 Ｂ一般 Ｃ差
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