填报单位（盖章）： 负责人：
报告人： 日期： 年 月 日
附表2
农村集中式饮水安全工程基本情况和水质结果报告表
省（自治区、直辖市） 地（市） 县（市） 乡镇 村 户
工程名称：
1、水源类型：
地面水：江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ 其它□
地下水：深井□ 泉水□ 浅井□
2、水处理方式：完全处理□ 沉淀过滤□ 仅消毒□ 未处理□
3、消毒方式：
不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外线□ 其它□
4、消毒设备使用情况：
无消毒设备□ 按要求使用□ 偶尔使用□ 不使用□
5、 工程建成时间： 年 月 正式运营时间： 年 月
总投资（万元）： 其中中央投资（万元）：
供水覆盖人口（人）： 供水能力（吨/日）：
供水工程解决的主要问题（可以多选）：
高氟□ 高砷□ 苦咸水□ 缺水□ 污染水□（主要污染物 ）
6、水质检测结果
采样日期： 年 月 日 测定日期： 年 月 日
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│ 监测指标 │ 结 果 │
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│ │ 出厂水 │ 末梢水 │
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│1．感官性状和一般化学指标 │
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│色（度） │ │ │
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│浑浊度（度） │ │ │
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│臭和味 │ │ │
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│肉眼可见物 │ │ │
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│pH │ │ │
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│铁（mg/L） │ │ │
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│锰（mg/L） │ │ │
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│氯化物（mg/L） │ │ │
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│硫酸盐（mg/L） │ │ │
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│溶解性总固体（mg/L） │ │ │
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│总硬度（mg/L，以碳酸钙计） │ │ │
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│耗氧量（CODMn法，以O2计mg/L） │ │ │
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│氨氮（mg/L） │ │ │
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│2．毒理学指标 │
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│氟化物（mg/L） │ │ │
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│砷（mg/L） │ │ │
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│硝酸盐(mg/L，以氮计） │ │ │
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│3.微生物指标 │
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│菌落总数（CFU/mL） │ │ │
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│总大肠菌群（MPN/100mＬ） │ │ │
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│耐热大肠菌群（MPN/100mＬ） │ │ │
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│4.消毒剂常规指标（填写供水技术类型所采用的消毒方法） │
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│氯消毒为游离余氯（mg/L） │ │ │
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│二氧化氯 │ │ │
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│臭氧 │ │ │
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