3．病禽临床表现
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│□突然死亡 □消化道和呼吸道症状 □神经症状 │
│□其他症状（请填写）： │
│ │
│过去两年是否有类似症状发病情况：□是 □否 │
│根据临床表现，您认为：□不可能□可能□极有可能是高致病性禽流感。 │
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4．采样情况
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│样品类型 │数量 │采样时间 │采样人 │送往地点 │寄送方式 │
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│病死禽 │ │ │ │ │ │
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│泄殖腔/咽喉 │ │ │ │ │ │
│拭子 │ │ │ │ │ │
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│血清 │ │ │ │ │ │
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│其他 │ │ │ │ │ │
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5．样品检测情况
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│ 检测单位 │ │ 联系人 │ │
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│ 检测时间 │ 样品名称 │ 检测方法 │ 结果 │ 报告时间 │
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6．疫点地理特征：
如有可能，请在县级行政区域图上标出疫点所在地，并注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。已采取封锁措施时，请标注封锁范围和时间。
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│ │
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7．其他信息
如有其他信息，如疫点所在县禽流感疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域分布、禽苗主要来源、活禽及其产品主要来源地及销售地等）、风俗习惯（如斗鸡、不食用病死畜禽等）及其他（如当地有形成产业的烧鸡加工产业等）等，请填写。如有现场照片，请附上。
