填表人姓名： 联系电话：
填表单位（签章处）：
附表2
口蹄疫紧急流行病学调查表
序号： 填表日期： 年 月 日
一、基础信息
1．场/户/养殖小区概况
┌───────┬───────────────────┬─────┬───────┐
│名称 │ │启用时间 │ │
├───────┼───────────────────┼─────┼───────┤
│场/户主姓名 │ │电话 │ │
├───────┼───────────────────┴─────┴───────┤
│地址 │省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场） │
└───────┴─────────────────────────────────┘
2．调查简要信息
┌────────────┬────────────────────────────┐
│调查原因 │□畜主/村疫情报告员发现可疑病例□监测发现可疑病例 │
├────────────┼───────┬───┬────────────────┤
│调查人员姓名 │ │单位 │ │
├────────────┼───────┴───┴────────────────┤
│调查日期 │ │
├────────────┼────────────────────────────┤
│发现第一例可疑病例日期 │ │
├────────────┼────────────────────────────┤
│报告日期 │ │
└────────────┴────────────────────────────┘
3．场/村/养殖小区养禽概况（养殖场可不填养殖户数）
┌───┬───┬────┬───┬───┬─────┬───────┬───────┐
│畜种 │年龄 │存栏数 │养殖 │免疫 │免疫程序 │疫苗来源 │最近一次免疫时│
│ │ │ │户数 │密度 │ │ │间 │
├───┼───┼────┼───┼───┼─────┼───────┼───────┤
│奶牛 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼───┼───┤ ├───────┼───────┤
│肉牛 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼───┼───┤ ├───────┼───────┤
│牦牛 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼───┼───┤ ├───────┼───────┤
│绵羊 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼───┼───┤ ├───────┼───────┤
│山羊 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼───┼───┤ ├───────┼───────┤
│猪 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼───┼───┤ ├───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴────┴───┴───┴─────┴───────┴───────┘
4．混养情况
┌─────┬─────────┬────────────────────────┐
│ 混养类型 │ 户 数 │ 备 注 │
├─────┼─────────┼────────────────────────┤
│猪/羊 │ │ │
├─────┼─────────┼────────────────────────┤
│猪/牛 │ │ │
├─────┼─────────┼────────────────────────┤
│牛/羊 │ │ │
├─────┼─────────┼────────────────────────┤
│猪/牛/羊 │ │ │
└─────┴─────────┴────────────────────────┘
