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│出口旧设备名称　　│出口日期│报关单号│增值税专用发票或普通发票　　│折余价值│应退（免│备注　　│
├────┬────┤　　　　│码　　　├────┬────┬────┤　　　　│）税额　│　　　　│
│自用　　│外购　　│　　　　│　　　　│号码　　│开具日期│开具金额│　　　　│　　　　│　　　　│
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│企业经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│税务机关　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│财务负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│经办人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│企业负责人：　　　　　　　 （公章）　　　　　　 │复核人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　 年 月 日　　　　　　 │负责人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　 年 月 日　　　　　　 │
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