签名：____________
日期：____________
附件3
中国原产地证书格式（样本）： 正 本
1.货物启运自 （出口商的名称、地址、国家）
| 证书号码：
中国-新加坡自由贸易区
优惠税率
原产地证书
（申请表格和证书合一）
签发国______________
（填制方法详见证书背面说明）
|
2. 货物运输至 （收货人的名称、地址、国家）
|
3．运输方式及路线（就所知而言）
离港日期
船舶/飞机等的名称
卸货口岸
| 4. 供官方使用
可享受中国-新加坡自贸区优惠关税待遇
不能享受优惠待遇（须说明理由）：
..................................................................
进口国官方机构的授权人签名
|
5. 项目号码
| 6.唛头及包装号码
| 7. 包装数量及种类、商品描述（包括数量以及进口国的HS编码）
| 8. 原产地标准（详见背页说明）
| 9.毛重或其它计量单位及FOB价格
| 10.发票号码及日期
|
| 11．由出口商申报
兹申明上述填报资料及说明正确无误，所有货物产自
（XX国家）
且符合中国-新加坡自贸区原产地规则的相关规定，该货物出口至
（XX进口国）
地点、日期及签名
|
12．证明
根据实际监管，兹证明出口商的申报正确。
地点、日期、签名及签证机构印章
|
背页说明
第一栏：应填写中国出口商的法人全称、地址（包括国家）。
第二栏：应填写新加坡收货人的法人全称、地址（包括国家）。
第三栏：应填写运输方式、路线，并详细说明离港日期、运输工具的编号及卸货口岸。
第四栏：不论是否给予优惠关税待遇，进口方海关必须在相应栏目标注（√ ）。
第五栏：应填写项目号码。
第六栏：应填写唛头及包装号码。
第七栏：应详细列明包装数量及种类。详细列明每种货物的商品描述，以便于海关关员查验时识别。商品描述应与发票所述及《协调制度》的商品描述相符。如果是散装货，应注明“散装”。在商品描述末尾加上“***”（三颗星）或“＼”（斜杠结束号）。第七栏的每种货物应填写《协调制度》六位数编码。
第八栏：若货物符合原产地规则，出口商必须按照下列表格中规定的格式，在第八栏中标明其货物享受优惠关税待遇所依据的原产地标准：
出口商申明其货物享受优惠关税待遇所依据的原产地标准
| 填入第八栏
|
（1）中国-新加坡自贸区原产地规则规定在出口方完全获得的产品
| “P”
|
（2）区域价值成分≥40%的产品
| “RVC”
|
（3）符合产品特定原产地规则的产品
| “PSR”
|
第九栏：毛重应填写“千克”。可依惯例填写其他计量单位，例如体积、数量等，以准确反
映其数量。FOB价格应在此栏中注明。
第十栏：应填写发票号码及开发票的日期。
第十一栏：本栏必须由出口商填写、签名并填写日期。应填写签名的地点及日期。
第十二栏：本栏必须由签证机构的授权人员填写、签名、填写签证日期并盖章。
China’s Certificate of Origin：
Original （Copies）
1. Goods consigned from （Exporter's business name，
address， country）
| Reference No.
CHINA-SINGAPORE FREE TRADE AREA
PREFERENTIAL TARIFF
CERTIFICATE OF ORIGIN
（Combined Declaration and Certificate）
|
2. Goods consigned to （Consignee's name， address，
country）
|
Issued in ______________
（Country）
See Notes Overleaf
|
3. Means of transport and route （as far as known）
Departure date
Vessel's name/Aircraft etc.
Port of Discharge
|
4. For Official Use
Preferential Treatment Given Under CHINA- SINGAPORE
Free Trade Area Preferential Tariff
Preferential Treatment Not Given （Please
state reason/s）
..................................................................................
Signature of Authorised Signatory of the Importing
Country
|
5. Item
number
|
6. Marks and
numbers on
packages
|
7. Number and type of
packages， description of
goods （including quantity
where appropriate and HS
number of the importing
country）
|
8. Origin criterion
（see Notes
overleaf）
|
9. Gross
weight or
other quantity
and value
（FOB）
|
10. Number and
date of
invoices
|
11. Declaration by the exporter
The undersigned hereby declares that the above
details and statement are correct； that all the goods
were produced in
.............................................................
（Country）
and that they comply with the origin requirements
specified for these goods in the China-Singapore
Free Trade Area Preferential Tariff for the goods
exported to
.............................................................
（Importing Country）
.............................................................
Place and date， signature of
authorised signatory
|
12. Certification
It is hereby certified， on the basis of control
carried out， that the declaration by the
exporter is correct.
................................................................................
Place and date， signature and stamp of
certifying authority
|
