传递方（章）：
接收方（章）： 联系人：
接收人： 联系电话：
联系电话： 传递日期：
接收日期：
注：1.表中传递方和接收方是指非居民承包工程作业和提供劳务涉税事项同时涉及的主管国家税务机关和地方税务机关。
2.本表一式两份，传递方和接收方各一份留存归档。
附件5
非居民企业承包工程作业和提供劳务享受税收协定待遇报告表
Non-resident Enterprises’ Claim for Treatment under Double Taxation Agreement
（Contracted construction and service projects）
编号 Serial Number：
一、申请人事项Details of applicant：
公司或团体
Corporation or other entity
| 名称Name
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总机构所在地
Place of head office
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| 邮政编码
Postcode
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实际管理机构所在地
Place of effective management
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| 邮政编码
Postcode
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注册所在地
Place of registration
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| 邮政编码
Postcode
| |
二、所得事项Details of income：
承包工程
Contracted construction
| 支付人名称
Payer’s name
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地址Address
| | 邮编Postcode
| |
合同名称
Name of contract
| | 合同字号
Contract number
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项目地点
Place of project
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项目持续时间
（年/月/日-年/月/日）
Duration of project （y/m/d-y/m/d）
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| 劳务人数
Number of workers
| |
支付金额及币种
Amount of payment（unit）
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| 支付日期
Date of payment
| |
所得项目
Item of income
| □承包工程 □其他（请注明）
Contracted construction Others（please specify）
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纳税方式
Method of tax payment
| □指定扣缴 Designated withholding □自行申报 Self-filing
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提供劳务
Performance of service
| 支付人名称
Payer’s name
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地址Address
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| 邮编Postcode
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合同名称
Name of contract
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| 合同字号
Contract number
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劳务地点
Place of service
|
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劳务持续时间
（年/月/日-年/月/日）
Duration of service （y/m/d-y/m/d）
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| 劳务人数
Number of workers
|
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支付金额及币种
Amount of payment（unit）
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| 支付日期 （年/月/日）
Date of payment （y/m/d）
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劳务项目
Item of service
| □设计劳务Designing □咨询劳务Consultancy □管理劳务Management
□培训服务Training □技术服务 Technical service
□销售设备同时提供劳务 Providing service in connection with equipments sold
□其它 （请注明） Others（please specify）
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纳税方式
Method of tax payment
| □指定扣缴 Designated withholding □自行申报 Self-filing
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其他项目
Other items
| 非居民名称 Name
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支付人名称
Payer’s name
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所得项目
Item of income
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地址Address
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| 邮编Postcode
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支付金额及币种
Amount of payment（unit）
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| 支付日期（年/月/日）
Date of payment （y/m/d）
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