填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表3-3 成人临床氟骨症调查表
省
市
县
乡
行政村
自然村
序号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 诊断依据
| 诊断结果
| 尿氟值（mg/L）
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轻度标准
| 中度标准
| 重度标准
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颈、腰和四肢大关节持续性休息痛（3个以上部位），不受季节、气候变化影响
| 关节僵硬
| 上肢屈曲
| 屈肘搭肩困难
| 摸对侧耳廓困难
| 上举180°困难
| 摸对侧肩胛下角困难
| 下蹲困难
| 脊柱僵硬
| 驼背
| 肘膝关节变形
| 瘫痪
| 正常
| 轻度
| 中度
| 重度
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说明：1．轻度：指颈、腰和四肢大关节持续性休息痛症状（3个以上部位），不受季节、气候变化影响，可伴有肢体抽搐、麻木，关节晨僵，腰部僵硬。
2．中度：除上述关节疼痛症状外，伴有颈、腰、上肢、下肢关节运动功能障碍体征，生活、劳动能力降低。
3．重度：严重的颈、腰、上肢、下肢关节运动障碍，肢体变形，生活、劳动能力显著降低或丧失，瘫痪。
4．在诊断依据和诊断结果相应栏下的格内用 “√”标注检查结果。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表3-4 成人X线氟骨症调查表
省
市
县
乡
行政村
自然村
临床检查编号（同表3-3一致）
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 诊断依据
| 诊断结果
|
轻度标准
| 中度标准
| 重度标准
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砂砾样或颗粒样骨结构、骨斑
| 骨小梁变细、稀疏、结构紊乱、模糊
| 单纯长骨干骺端硬化带并有前臂骨周软组织轻微骨化
| 单纯长骨干骺端硬化带并有小腿骨周软组织轻微骨化
| 挠骨嵴增大、边缘硬化、表面粗糙
| 前臂骨间膜钙化呈幼芽破土征
| 小腿骨间膜钙化呈幼芽破土征
| 骨小梁结构粗密、细密、粗布状骨小梁
| 普遍性骨疏松并有前臂骨间膜骨化
| 普遍性骨疏松并有小腿骨间膜骨化
| 干骺端骨小梁结构明显紊乱、模糊并旋前圆肌附着处骨皮质松化
| 肌腱、韧带附着处明显骨化
| 明显的骨质硬化、骨质疏松或骨质软化并有前臂或小腿骨间膜骨化
| 多处骨周软组织明显骨化
| 肘曲伸肌腱明显骨化并骨周软组织骨化
| 大关节明显退行性改变并骨周软组织骨化
| 破毯样骨小梁或棉絮样骨结构、皮质骨松化、密度增高伴骨变形
| 正常
| 轻度
| 中度
| 重度
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说明：在诊断依据和诊断结果相应拦下的格内用 “√”标注检查结果。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表4-1 饮水型地方性砷中毒病情调查登记表
省
县
乡
村
自然村（组）
序号
| 户主 姓名
| 姓名
| 性别
| 出生年份
| 历史最高饮水砷含量（mg/L）
| 皮肤角化
| 色素脱失
| 色素沉着
| 周围神经损害
| 尿砷
含量（mg
/L）
| 发砷
含量
（mg/
kg）
| 诊 断
| 有诊断依据的其他疾病
| 调查时间（年份）
|
正
常
| Ⅰ级
| Ⅱ级
| Ⅲ级
| 正常
| Ⅰ级
| Ⅱ级
| Ⅲ级
| 正常
| Ⅰ级
| Ⅱ级
| Ⅲ级
| 正常
| 可疑
| 轻度
| 中度
| 重度
| 皮肤癌
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说明： 1．皮肤角化、皮肤色素沉着、皮肤色素脱失，符合的填1、不符合的填0。
2．诊断按《地方性砷中毒诊断标准》WS/T211进行，符合的项目填1，不符合填0。
3．对于不能确切诊断为轻度的病人，填写周围神经损害、尿砷、发砷等的检查结果。
4．有诊断依据的其他疾病是指县级以上医疗机构的诊断结果。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表4-2 地方性砷中毒病情调查村水砷测定结果登记表
省
市
县
乡
村
自然村（组）
户主姓名/供水点名称
| 供水方式
| 供水点建成年份
| 水源类型
| 水井深度（米）
| 砷浓度（mg/L）
| 改水工程
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现饮用水
| 原饮用高砷水
| 改水年份
| 规模
| 运转情况
| 出厂水
砷浓度（mg/L）
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