说明：监测点类别栏一类监测点填1，二类监测点填2。

　　填表单位（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 审核人：

　　表5-4　预防性补硒项目硒碘盐含硒量检测结果

　　　　　　 省　　　　　 县　　　　　乡　　　　　村　 采样时间：　　 年　　月　 日

采样编号	户主姓名	盐硒含量（mg/kg）

　　注：硒碘盐干预6个月时，填写此表。

　　填表单位（公章）：　　　　　　　　　　 填报日期：
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

　　表5-5　预防性补硒项目硒碘盐含硒量检测结果汇总表
　　
　　　　　　　　省

序号	县名	乡名	村名	硒碘盐干预6个月时
				采样数（份）	盐硒含量3～5mg/kg样品数	硒含量均值（mg/kg）

　　填表单位（公章）：　　　　　　　　　　 填报日期：
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

　　表5-6　预防性补硒项目发样硒含量检测结果
　　
　　　　　　 省　　　　 县　　　　 乡　　　　 村　　　　　　 采样时间：　　 年　　月　 日

序号	硒碘盐干预6个月时
	姓名	性别	年龄	户主姓名	发硒含量（μg/g）

　　填表单位（公章）：　　　　　　　　　　填报日期：
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　审核人：

　　表5-7　预防性补硒项目发样硒含量检测结果汇总表
　　
　　　　　　　　省

序号	县名	乡名	村名	硒碘盐干预6个月时
				采样数（份）	发硒含量大于等于0.2μg/g且小于等于0.55微克/克的样品数	硒含量均值（μg/g）

　　填表单位（公章）：　　　　　　　　　　填报日期：
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　审核人：

　　表5-8　成人大骨节病药物治疗观察情况登记表

　　　　　　　　省　　　　　　县　　　　　　乡　　　　　　　治疗时间　　　　　　月

序号	村屯名称	姓名	性别	年龄	临床诊断			治疗药物名称	疗效观察
					I	Ⅱ	Ⅲ		无效	有效

　　说明：1. 此表为参照表，各项目省可根据各自的具体情况，制定各自的疗效判定标准，也可使用“骨关节炎WOMAC指数”进行疗效判定，但是，一定是原始登记表；
　　2. 治疗时间：是指治疗了多长时间；
　　3. 临床诊断：按“GB16003大骨节病诊断标准”，并在所属栏内在相应位置打“√”；
　　4. 疗效观察：在相应位置打“√”。

　　填表单位（公章）：　　　　　　　 填报日期：
　　填表人：　　　　　　　　　　　 审核人：

　　
　　表5-9　成人大骨节病治疗观察情况汇总表

　　　　　　　　省

序号

县名

乡名

村名

药物名称

临床诊断

Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度

治疗 人数

无效 例数

无效 率%

有效 例数

有效 率%

治疗 人数

无效 例数

无效 率%

有效 例数

有效 率%

治疗 人数

无效 例数

无效 率%

有效 例数

有效 率%

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