说明：临床诊断按“GB16003大骨节病诊断标准”。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表6-1 克山病调查体检表
省
县 编号：
姓名 男 女
| 现住： 乡 村 老户 新户
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民族 年龄： 周岁 属相：
来本地 年 本地生：是 否
| 由何地来： 省 县
家中总人口数 家中年总收入 元
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既往史：
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本人克山病史：无 家属克山病史：无
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其他病史：无 儿童胎次
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体征：
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血压 mmHg（毫米汞柱）
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肺：无改变 可闻及 干啰音 湿啰音
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心：第五肋间左锁中线内 上 外 厘米 增大 正常 可疑 心率 次/分
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心音：纯 杂音 区 期 样 级 第三音 有 无 强
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奔马律 无 有 心律 整齐 不齐 期前收缩 次／分
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其他：
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心尖区－音 低弱 亢进 正常
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肝：不肿大 肿大锁中线肋缘下 厘米剑突下 厘米 压痛 硬 中 软 钝 锐
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脾：不肿大 肿大 腹水：有 无 浮肿：无 全身 面部 下肢
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其他：
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签名：
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心电图：正常
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签名：
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超声心动图：正常
签名：
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X线：正常 普大 中大 轻大 左四弓延长 三角形 无力状 张力低 搏动弱
|
肺门阴影：正常 增大 模糊 肺纹理 增强 减弱
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心胸比率：
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诊断：
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签名：
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判定：1.克山病 型 级
|
2. 健康 3. 4. 5.
|
签名：
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填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表6-2 克山病病例登记表
省
县
年
月
序号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 现住址
| 联系电话
| 有无克山病史
| 心电有无改变
| 心功能分级
| 心胸比例
| 克山病分型
| 诊断医生
| 诊断医生单位
| 省级核实结果
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说明：1. 序号栏填写格式“XXXXXX-XXX”，前六位为县的国家行政区划编码，“-”后数字为病例序号。
2. 现住址填写患者所在乡村。
3. 心功能分级：Ⅰ级填写1，Ⅱ级填写2，Ⅲ级填写3，Ⅵ级填写4。
4.心胸比例：填写心胸比具体数值，保留2位小数。
5. 省级核实结果栏填写核实诊断结果：不诊断为克山病填否，诊断为克山病则填写急型克山病、亚急性克山病、慢型克山病、潜在型克山病。
表6-3 克山病患者检出情况统计表
省
市
县
乡
村名
| 户籍人口数（人）
| 常住人口数（人）
| 检查人数
| 潜在型（例）
| 潜在型检出率（%）
| 慢型（例）
| 慢型检出率（%）
| 总病人（例）
| 总检出率（%）
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说明：常住人口数栏指每年在当地居住6个月以上的人口数。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表6-4 克山病病区人群发硒含量检测结果登记表
省
县
乡
村
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表6-5 克山病患者治疗项目健康状况调查表
项目编号：□□□□□□□□□
（项目编号前六位为县的国家行政区划编码，第七至第九位为病例顺序号。）
一、一般情况
1.1姓名
1.2出生日期
年
月
日
1.3年龄
岁 1.4性别 ① 男 ② 女
1.5家庭住址
省
县
乡（镇）
行政村
自然村
1.6现在每年家庭收入
万元 1.7家庭成员数量：
口人
1.8身高
厘米 1.9体重
公斤
1.10收缩压
mmHg（毫米汞柱） 1.11舒张压
mmHg（毫米汞柱）
二、诊断
2.1 克山病类型 （初期） ①慢型 ②潜在型 ③亚急型 ④急型
2.2心功能分级（初期） ①Ⅰ级 ②Ⅱ级 ③Ⅲ级 ④Ⅳ级
2.3 克山病类型（末期） ①慢型 ②潜在型 ③亚急型 ④急型
2.4心功能分级（末期） ①Ⅰ级 ②Ⅱ级 ③Ⅲ级 ④Ⅳ级
三、心电图
3.1心电图诊断结果（初期）：
3.2心电图诊断结果（末期）：
四、X线胸片
4.1 心胸比例（初期）
4.2心胸比例（末期）
五、劳动能力
5.1初期 ①卧床休息 ②简单的活动 ③做些家务 ④干较重的农活 ⑤不受影响
5.2末期 ①卧床休息 ②简单的活动 ③做些家务 ④干较重的农活 ⑤不受影响
六、治疗用药
6.1用药种类：①利尿剂 ②血管紧张素转换酶抑制剂 ③β受体阻滞剂 ④洋地黄类制剂 ⑤血管扩张剂 ⑥其它
。
6.2 是否按时服药 ①是 ②否
七、疗效观察（末期调查患者）
①病情加重 ②无明显变化 ③好转 ④明显好转
初期调查日期
年
月
日 末期调查日期
年
月
日
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表7-1 小学生碘缺乏病健康教育现况调查答卷
（五年级小学生）
调查说明：
1.调查时，请老师回避。
2.调查结束后，向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。
4.在你认为正确的答案上划“√”。
|
省
县
乡
学校
年龄
岁，性别
，班级
1．人体缺碘的主要危害有哪些？（只选1个答案）
（1）影响智力和生长发育 （2）腹泻（拉肚子） （3）头痛 （4）不知道
2．预防缺碘最好的方法是什么？（只选1个答案）
（1）吃肉 （2）吃碘盐 （3）吃蔬菜、水果 （4）吃药
3．你知道市场上袋装盐上的 （亦可使用各省盐袋上的标志）图案是什么含义？（只选1个答案）
（1）没有任何含义 （2）表示是合格碘盐 （3）不知道
4．你是从哪里获得碘缺乏病防治知识的？（可选多个答案）
（1）家长 （2）学校健康教育课 （3）电视 （4）其他途径
5．你向父母讲过碘缺乏病知识吗？
（1）讲过 （2）没讲过
（3）如讲过，是什么内容，请举例
调查人
，联系电话
，调查日期
年
月
日
表7-2 小学生饮水型氟中毒健康教育现况调查答卷
（五年级小学生）
调查说明：
1.调查时，请老师回避。
2.调查结束后，向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。
4.在你认为正确的答案上划“√”。
|
省
县
乡
学校
年龄
岁，性别
，班级
1．我们这里流行的地氟病是什么原因引起的？（只选1个答案）
（1）饮用高氟水（2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道
2．地氟病会对人体造成哪些危害？（只选1个答案）
（1） 心脏病 （2）氟斑牙、氟骨症 （3）粗脖子 （4）耳聋
3．预防饮水型氟中毒最好的措施是什么？（只选1个答案）
（1）改水 （2）多吃蔬菜、水果 （3）经常户外运动 （4）吃药
4．你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的？（可选多个答案）
（1）家长 （2）学校健康教育课 （3）电视 （4）其他途径
5．你向父母讲过饮水型氟中毒知识吗？
（1）讲过 （2）没讲过
（3）如讲过，是什么内容，请举例
调查人
，联系电话
，调查日期
年
月
日
表7-3 小学生燃煤污染型氟中毒健康教育现况调查答卷
（五年级小学生）
调查说明：
1.调查时，请老师回避。
2.调查结束后，向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。
4.在你认为正确的答案上划“√”。
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省
县
乡
学校
年龄
岁，性别
，班级
1、燃煤污染型氟中毒有哪些危害？（只选1个答案）
（1）心脏病 （2）氟斑牙、氟骨症 （3）拉肚子 （4）不知道
2、如何预防燃煤污染型氟中毒？（只选1个答案）
（1）改水 （2）改变敞烧炉灶的习惯、烟囱出屋 （3）不知道
3．避免食用的玉米和辣椒遭受煤烟污染的方法是：（可选多个答案）
（1）不用敞煤火烘烤 （2）利用太阳晒干 （3）干燥后的食物，用箱、袋、仓保存 （4）烹调前一定要淘洗干净 （5）不知道
4．你是从哪里获得燃煤污染型氟中毒防治知识的？（可选多个答案）
（1）家长 （2）学校健康教育课 （3）电视 （4）其他途径
5．你向父母讲过燃煤污染型氟中毒知识吗？
（1）讲过 （2）没讲过
（3）如讲过，是什么内容，请举例
调查人
，联系电话
，调查日期
年
月
日
表7-4 小学生饮水型砷中毒健康教育现况调查答卷
（五年级小学生）
调查说明：
1.调查时，请老师回避。
2.调查结束后，向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。
4.在你认为正确的答案上划“√”。
|
省
县
乡
学校
年龄
岁，性别
，班级
1．你知道地方性砷中毒是什么原因引起的？（只选1个答案）
（1）饮用高砷水 （2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道
1．饮水中含砷量高，有哪些危害？（只选1个答案）
（1）心脏病 （2）皮肤过度角化、皮肤癌 （3）身材矮小（4）不知道
3．如何预防饮水型砷中毒？（只选1个答案）
（1）改水 （2）改炉改灶 （3）多吃蔬菜水果 （4）经常活动
4．你是从哪里获得饮水型砷中毒防治知识的？（可选多个答案）
（1）家长 （2）学校健康教育课 （3）电视、广播 （4）其他途径
5. 你向父母讲过饮水型砷中毒中毒知识吗？
（1）讲过 （2）没讲过
（3）如讲过，是什么内容，请举例
调查人
，联系电话
，调查日期
年
月
日
表7-5 小学生燃煤污染型砷中毒健康教育现况调查答卷
（五年级小学生）
调查说明：
1.调查时，请老师回避。
2.调查结束后，向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。
4.在你认为正确的答案上划“√”。
|
省
县
乡
学校
年龄
岁，性别
，班级
1．燃煤污染型砷中毒会造成哪些危害？（只选1个答案）
（1）心脏病 （2）皮肤过度角化、皮肤癌 （3）身材矮小 （4）不知道
2．如何预防燃煤污染型砷中毒（可选多个答案）
（1）改水 （2）不使用高砷煤 （3）改变敞烧炉灶的习惯、烟囱出屋
（4）不知道
3．避免食用的玉米和辣椒遭受煤烟污染的方法是：（可选多个答案）
（1）不用敞煤火烘烤 （2）利用太阳晒干 （3）干燥后的食物，用箱、袋、仓保存 （4）烹调前一定要淘洗干净 （5）不知道
4．你是从哪里获得地方性砷中毒防治知识的？（可选多个答案）
（1）家长 （2）学校健康教育课 （3）电视 （4）其他途径
5. 你向父母讲过燃煤污染型砷中毒知识吗？
（1）讲过 （2）没讲过
（3）如讲过，是什么内容，请举例
调查人
，联系电话
，调查日期
年
月
日
表7-6 家庭主妇碘缺乏病健康教育现况调查问卷
（18－40岁育龄妇女）
入户调查说明：
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后，向群众宣传正确答案。
|
省
县
乡
村
姓名
，年龄
岁 ，职业
文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上
1．人体缺碘的最主要危害是什么？（只选一个答案）
（1）影响智力和生长发育 （2）腹泻（拉肚子） （3）头痛 （4）不知道
2．预防缺碘最好的方法是什么？（只选1个答案）
（1）吃肉 （2）吃碘盐 （3）吃蔬菜、水果 （4）吃药 （5）不知道
3．你知道市场的袋装盐上有图案 是什么含义吗？（只选1个答案）
（1）没有任何含义 （2）表示是合格碘盐 （3）不知道
4．你是从哪里获得碘缺乏病知识的？（可选多个答案）
（1）孩子 （2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播
（6）宣传栏 （7）宣传单 （8）报纸 （9）商店（食杂店） （10）学校
（11）其他
碘盐半定量检测结果：
（1）有碘食盐 （2）无碘食盐
调查人
，联系电话
，调查日期
年
月
日
表7-7 家庭主妇饮水型氟中毒健康教育现况调查问卷
（家庭主妇）
入户调查说明：
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后，向群众宣传正确答案。
|
省
县
乡
村
姓名
，年龄
岁 ，职业
文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上
1．我们这里流行的地氟病是什么原因引起的？（只选1个答案）
（1）饮用高氟水 （2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道。
2．地氟病会对人体造成哪些危害？（只选1个答案）
（1） 心脏病 （2）氟斑牙、氟骨症 （3）粗脖子 （4）耳聋
3．预防饮水型氟中毒最好的措施是什么？（只选1个答案）
（1）改水 （2）多吃蔬菜、水果 （3）经常户外运动 （4）吃药
4. 你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的？（可选多个答案）
（1）孩子 （2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播
（6）宣传栏 （7）宣传单 （8）报纸 （9）水站（管水员） （10）学校
（11）其他
5．你家饮用什么水？
（1）自来水 （2）压把井水 （3）窖水 （4）其他
调查人
，联系电话
，调查日期
年
月
日
表7-8 家庭主妇燃煤污染型氟中毒健康教育现况调查问卷
（家庭主妇）
入户调查说明：
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后，向群众宣传正确答案。
|
省
县
乡
村
姓名
，年龄
岁 ，职业
文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上
1、燃煤污染型氟中毒会造成哪些危害？（只选1个答案）
（1）心脏病 （2）氟斑牙、氟骨症 （3）拉肚子 （4）不知道
2、如何预防燃煤污染型氟中毒？（只选1个答案）
（1）改水 （2）改变敞烧炉灶的习惯、烟囱出屋 （3）不知道
3．避免食用的玉米和辣椒遭受煤烟污染的方法是：（可选多个答案）
（1）不用敞煤火烘烤 （2）利用太阳晒干 （3）干燥后的食物，用箱、袋、仓保存 （4）烹调前一定要淘洗干净 （5）不知道
4. 你是从哪里获得燃煤污染型氟中毒防治知识的？（可选多个答案）
（1）孩子 （2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播
（6）宣传栏 （7）宣传单 （8）报纸 （9）改炉改灶安装和维护人员
（10）学校 （11）其他
5．你家使用什么炉灶？
