注：本表一式三份，一份报送农业部，一份由当地渔业行政主管部门留存，一份抽样单位留存。
填写说明：
（一）本文书是用于作为认定受检基地（户）拒检证据提供给任务下达部门及受检基地（户）所在地渔业行政主管部门做拒检后续处理的文书依据。
（二）由受检基地（户）寄送样品，检验机构有充分证据能够证明基地（户）更换了封样的样品，由检验机构直接认定后报组织抽查部门和受检基地（户）所在地渔业行政主管部门，不需填写此表。
（三）抽样过程描述必须实事求是，文字通顺，语言精练，必须有包括抽样人员在内的2人以上共同签字。
（四）认定拒检必须是在抽样条件符合规定，抽样人员向被抽查基地（户）耐心解释抽样性质、说明被抽查基地（户）拒检后果仍达不到抽样目的的情况下，向当地渔业行政主管部门申请认定被抽查单位拒检。
（五）“见证人员签字”是指陪同抽样的地方渔业行政主管部门人员签字，或者其他相关人员签字。此项并非必须填写。
（六）抽样单位公章应在抽样前签章，以备抽样时提高工作效率。
（七）“受检基地（户）主管部门意见”一栏，可由被抽查基地（户）所在地主管部门填写意见，但原则上应由当地渔业行政主管部门盖章确认。
附件4：
农业部水产品质量安全监督抽查不留样声明
甲方（质检中心名称）：
乙方（受检基地（户）名称：
根据农业部统一安排，甲方于
年
月
日在乙方人员陪同下在乙方（基地（户）名称）
号池（塘）抽取了
样品，样品编号为
，用于测定水产品中药物残留，乙方承认样品的真实性和有效性。
按照有关规定，乙方有权要求甲方在上述抽样地点抽取同等数量的样品，以封条封口并由双方人员签名后保存在乙方，作为乙方对甲方检测结果有异议时的复检样品。现乙方自愿放弃上述权利，并同意出现阳性样品时使用质检中心留取的样品进行复检。以上声明由陪同人员
见证。
甲 方：（盖章或签字） 乙 方：（盖章或签字）
抽样人员： 主管人员：
电 话： 电 话：
日 期： 日 期：
监证人：
日 期：
附件5：
农业部水产品质量安全监督抽查样品特殊处理报告书
农业部：
我单位承担的
注① 产品质量监督抽查工作中，因以下原因，请求将下列样品按特殊样品处理，不纳入此次抽查统计。
