采用“慢病高危人群和患者管理信息表”（简称管理信息，参见附表1-4）收集高危人群膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给高危个体，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。高危人群膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。
高危人群随访频度至少每半年1次。对已进入项目管理半年的慢病高危人群再次收集筛查信息和管理信息，完成基本管理工作，并提供膳食和身体活动等行为指导。高危人群半年随访率不低于80％，记录并分析高危人群失访原因。随访高危人群基本管理率不低于95％，提供膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。
参加体重管理的人群应按照体重管理要求进行规范化管理。
（2）体重管理
对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理。
体重管理的核心内容是采用身体活动和膳食指导相结合的控制措施，即以“周”为单位的总量控制方法，指导管理对象逐步实现保持膳食和身体活动平衡的生活方式和行为能力。
社区医生通过与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。同时，根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。
经过一定时间的实践后，管理对象将自己记录的每周膳食能量摄入情况、身体活动方案执行情况反馈给社区医生，社区医生根据反馈的结果调整下一周膳食指导方案，同时将反馈的活动情况录入信息系统，根据“一周增加的身体活动”记录结果，与管理对象一起重新调整活动方案，制订新的活动方案。
对于患有某些疾病的管理对象，社区医生应根据其实际情况，结合患者病情提供膳食和身体活动指导，运动指导时应尤其注意，避免发生意外。
超重且中心型肥胖人群的体重管理率不低于30％。
4.3 慢病患者
（1）患者随访管理和行为指导
采用“慢病高危人群和患者管理信息表”（简称管理信息表，参见附表1-4）收集慢病患者膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给患者，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例不低于80％。
高血压患者按照本项目管理要求进行随访，其他慢病患者应按照相关临床诊疗规范，并由社区医生结合患者病情进行随访或转诊。对已进入项目管理3个月的慢病患者再次收集管理信息，并进行膳食、身体活动等个体化行为指导。
（2）高血压规范化管理
对明确诊断为高血压的患者（除外继发性高血压），项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程参见附图1-2，具体工作内容包括：
① 高血压危险分层
对筛查出的高血压患者首先进行危险分层。参照高血压患者危险分层信息表（参见附表1-5）内容，对进入管理的高血压患者进行分级，并进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4个等级。
② 行为干预
根据《慢病管理业务信息技术规范（2008版）》要求，对高血压患者的行为干预，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，关注重点包括：
膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。
戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
③ 药物治疗
根据《中国高血压防治指南（2005年修订版）》及相关临床技术规范执行。
④ 定期随访
高血压患者年度随访要求参见下表：
分组
| 年随访
次数
| 年随访频率
| 随访用表
|
低危组
| 4次/年
| 进入项目的第
3个月开始随访，
每3个月1次
| 3个月（月度表）
6个月（半年表）
9个月（月度表）
12个月（年度表）
|
中危组
| 6次/年
| 进入项目的第
2个月开始随访，
每2个月1次
| 2个月、4个月（月度表）
6个月（半年表）
8个月、10个月（月度表）
12个月（年度表）
|
高危和
很高危组
| 12次/年
| 进入项目的第
1个月开始随访，
每月1次
| 1月、2月、4月、5月、7月、8月、10月、11月（月度表）
3月、6月、9月、12月（年度表）
|
高血压随访表参见附表1-6。根据随访发现的新变化，动态调整患者的危险分层，并按照新的随访要求进行随访。
高血压患者管理率不低于80%，规范化管理率不低于60％。
4.4 高危人群和患者管理效果评估
对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，半年后对其管理效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。
评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。
评估指标包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压等指标的变化情况。
四、技术路线（一）项目实施技术路线（略）
（二）慢病综合干预工作流程（略）
五、工作进度
2009年1月：制订项目管理办法和技术方案
2009年2月：召开2008年度中央补助地方慢病项目工作会
2009年2月起：各省按照进入项目时间开展工作
2009年3月－4月：对2007年进入的项目省进行督导和评估
2009年3月－5月：2008年进入的项目省国家级培训
2009年6月－9月：2007年进入的项目省国家级专题培训
2009年6月-10月：对2008年度各省项目工作进行中期评估、项目督导
2009年11月－12月：项目终期评估和总结。
六、附件
附表1-1 慢病高危人群和患者筛查信息表
居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）
一、一般信息
1.1姓名_____________
|
|
1.2性别①男②女
| □
|
1.3出生日期
| □□□□年□□月□□日
|
1.4证件号码（身份证、军官证、护照）
|
|
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
|
1.5家庭地址__________________________________
|
|
1.6联系电话（固定电话、手机）_________________
|
|
二、慢病病史及慢病知晓治疗情况
2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？
①患有高血压 ②血压正常 ③测过但不清楚 ④从未测过
| □
|
2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？
| 收缩压□□□mmHg
舒张压□□□mmHg
|
2.1.2您近2周内是否服用降压药？ ①是 ②否
| □
|
2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？
| □
|
①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过
|
2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？ ①是 ②否
| □
|
2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？
①血脂异常 ②血脂正常 ③测过但不清楚 ④从未测过
| □
|
2.4您知道自己目前的体重吗？ ①知道 ②不知道
| □
|
2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？
2.5.1冠心病 ①是 ②否
2.5.2脑卒中 ①是 ②否
2.5.3慢性阻塞性肺部疾病 ①是 ②否
2.5.4癌症 ①是 ②否
|
□
□
□
□
|
三、吸烟
3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或2两烟叶？
①是 ②否
| □
|
3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶）
①是 ②否
| □
|
3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？
①没有 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天
| □
|
3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？
| □
|
①没有 ②0-15分钟 ③16-30分钟 ④31-60分钟 ⑤61分钟-2小时 ⑥2小时以上
|
四、体格检查
4.1身高：
| □□□. □厘米
|
4.2体重：
| □□□. □公斤
|
4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期 ①是 ②否
| □
|
4.3腰围：
| □□□厘米
|
4.4血压（两次均值）
| 收缩压□□□mmHg
舒张压□□□mmHg
|
五、实验室检查
5.1空腹血糖 （FBG）：
| □□. □□mmol/L或 □□□mg/dl
|
5.2血总胆固醇 （TC）：
| □□. □□mmol/L或 □□□mg/dl
|
5.3血甘油三脂 （TG）：
| □□. □□mmol/L或 □□□mg/dl
|
|
|
信息收集人签名：_____________
| 收集日期：□□□□年□□月□□日
|
附表1-2 人群分类标准
人群分类
| 标准
|
慢病患者
| 根据相关标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病
|
慢病高危人群
| 满足以下情况之一者：
①超重且中心型肥胖：BMI≥24kg/m2 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm
②正常高值血压：SBP：130-139 mmHg或DBP：85-89mmHg
③血脂异常： TC边缘升高≥5.18 或 TG升高≥2.26 mmol/L
④空腹血糖受损：6.1 mmol/L≤FBG＜7.0 mmol/L
|
一般人群
| 除以上情况的人群。
|
附表1-3 不同人群管理指标要求汇总表
人群
| 管理指标
| 定义
| 2007年进入项目省要求
| 2008年进入项目省要求
|
全人群
| 基本管理率
| 所有进入项目管理的人群，完成基本管理的比例（即根据收集的筛查信息对个人健康状况和慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反馈给参加管理的居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导）。
| 不低于95％
| 不低于95％
|
一般人群
| 1年随访率
| 一般人群中，进入管理1年后再次收集筛查信息，进行随访管理的比例
| 不低于80％
| --
|
随访人群基本管理率
| 进行随访的一般人群中，完成基本管理的比例。
| 不低于95％
| --
|
高危人群
| 膳食和身体活动等行为指导比例
| 根据收集的膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等管理信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给居民，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。
| 不低于90％
| 不低于90％
|
体重管理率
| 对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理，提供膳食和身体活动相结合的控制措施。
| 不低于60％
| 不低于30％
|
半年随访率
| 超重且中心型肥胖、正常高值血压、空腹血糖受损、血脂异常等人群中，进入管理半年后再次收集筛查信息和管理信息，进行随访管理的比例
| 不低于80％
| 不低于80％
|
随访人群基本管理率
| 进行随访的高危人群中，完成基本管理的比例。
| 不低于95％
| 不低于95％
|
随访人群膳食和身体活动等行为指导比例
| 进行随访的高危人群中，完成膳食和身体活动等行为指导的比例。
| 不低于90％
| 不低于90％
|
慢病患者
| 膳食和身体活动等行为指导比例
| 同高危人群
| 不低于90％
| 不低于90％
|
高血压患者管理率
| 筛查出的高血压患者中，进入血压管理的比例
| 不低于80％
| 不低于80％
|
高血压患者规范管理率
| 进入血压管理的高血压患者中，按照高血压防治指南要求进行规范化随访管理的比例
| 不低于60％
| 不低于60％
|
高血压患者血压控制率
| 进入管理的高血压患者中，血压水平控制低于140/90mmHg的比例
| 不低于60％
| 不低于60％
|
糖尿病管理率
| 筛查出的糖尿病患者中，进行管理的比例
| 不低于80％
（试点地区）
| --
|
糖尿病规范管理率
| 进入管理的糖尿病患者中，按照糖尿病规范化管理方案要求进行随访管理的比例
| 不低于60％
（试点地区）
| --
|
