附表1-4 慢病高危人群和患者管理信息用表
表1-4-1 慢病高危个体和患者一般信息和家族史
一、一般信息
1.1户籍类型①常住②非常住
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1.2民族
| □□
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1-汉族、2-蒙古族、3-回族、4-藏族、5-维吾尔族、6-苗族、7-彝族、8-壮族、9-布依族、10-朝鲜族、11-满族、12-侗族、13-瑶族、14-白族、15-土家族、16-哈尼族、17-哈萨克族、18-傣族、19-黎族、20-傈僳族、21-佤族、22-畲族、23-高山族、24-拉祜族、25-水族、26-东乡族、27-纳西族、28-景颇族、29-柯尔克孜族、30-土族、31-达斡尔族、32-仫佬族、33-羌族、34-布朗族、35-撒拉族、36-毛南族、37-仡佬族、38-锡伯族、39-阿昌族、40-普米族、41-塔吉克族、42-怒族、43-乌孜别克族、44-俄罗斯族、45-鄂温克族、46-崩龙族、47-保安族、48-裕固族、49-京族、50-塔塔尔族、51-独龙族、52-鄂伦春族、53-赫哲族、54-门巴族、55-珞巴族、56-基诺族、57-其他、58-外国血统中国籍人士
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1.3工作单位__________________________________
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1.4家庭地址__________________________________
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1.5联系电话（固定电话、手机）_________________
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1.6目前职业
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①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员
③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员
⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员
⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生11家务12无业或待业
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1.7文化程度
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①研究生
④中专或中技
⑦初中
| ②大学本科
⑤技工学校
⑧小学 ⑨文盲半文盲
| ③大学专科和专科学校
⑥高中
⑩其他
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1.8婚姻状况
| □
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①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑤不详
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1.9家庭其他成员
1.10指定联系人___________
1.10.1联系电话（多个）□□□□□□□□□□□
1.11基层医生姓名_________
1.11.1联系电话□□□□□□□□□□□
1.12基层护士姓名_________
1.12.1联系电话□□□□□□□□□□□
二、家族史
| 父亲
| 母亲
| 兄弟姐妹
| 子女
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2.1高血压
| □
| □
| □
| □
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2.2糖尿病
| □
| □
| □
| □
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2.3冠心病
| □
| □
| □
| □
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2.4脑卒中
| □
| □
| □
| □
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2.5肥胖
| □
| □
| □
| □
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2.6癌症
（注明疾病名称）
| □
（ ）
| □
（ ）
| □
（ ）
| □
（ ）
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表1-4-2 膳食信息采集用表
一、就餐习惯
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1.1您一般每天吃几餐？
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1.2您一般每周在家吃几天饭？
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1.3您家通常在一起就餐的人数
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1.3.1其中6岁及以下的人数
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1.4你早餐通常在哪里吃？ ①家里 ②食堂 ③餐馆 ④不吃
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1.5你午餐通常在哪里吃？ ①家里 ②食堂 ③餐馆 ④不吃
| □
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1.6你晚餐通常在哪里吃？ ①家里 ②食堂 ③餐馆 ④不吃
| □
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二、各类食物摄入情况
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2.1您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？
| □□.□ 两
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2.2您平均每天吃多少新鲜蔬菜？
| □□.□ 两
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2.3您平均每天吃多少水果？
| □□.□ 两
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2.4您平均每天饮水量是多少？（1杯＝250ml）
| □□杯
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2.5您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？
| □
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①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
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2.5.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？
| □□.□ 两
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2.6您通常食用水产品的次数？
| □
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①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
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2.6.1您平均每次吃多少水产品？
| □□.□ 两
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2.7您通常食用蛋类的次数？
| □
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①每天2次及以上②每天1次③每周3－5次④每周1－2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃
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2.7.1您平均每次吃多少蛋类？
| □□.□ 个
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2.8您通常食用奶及奶制品的次数？
| □
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①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃
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2.8.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）
| □□□□.□ 克
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2.9您通常食用干豆类的次数？
| □
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①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
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2.9.1您平均每次吃多少干豆类？
| □□.□ 两
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2.10您通常食用豆制品的次数？
| □
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①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
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2.10.1您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）
| □□.□ 两
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2.11您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）
| □
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①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
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2.11.1您平均每次吃多少甜点？
| □□.□两
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2.12您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）
| □
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①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝
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2.12.1您平均每次喝多少饮料？
| □□□□ml
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2.13您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）
| □
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①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
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2.13.1您平均每次食用多少坚果？
| □□.□两
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三、调味品
以下信息以家庭为单位回答
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3.1您家通常每个月吃多少斤植物油？
| □□.□斤/月
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3.2您家通常每个月吃多少斤动物油？
| □□.□斤/月
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3.3您家通常每个月吃多少两盐？
| □□.□两/月
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3.4您家通常每个月吃多少斤酱油？
| □□.□斤/月
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3.5您家通常每个月吃多少斤酱？
| □□.□斤/月
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3.6您家通常每个月吃多少两咸菜？
| □□.□两/月
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