酒类

不喝

平均饮酒次数（选择其一填写）

次数

平均每次饮酒量

高度白酒（＞40度）

□

○每天 ○每周 ○每月○每年

两

中度白酒（20－40度）

□

○每天 ○每周 ○每月○每年

两

葡萄酒、黄酒、米酒

□

○每天 ○每周 ○每月○每年

两

啤酒（1杯＝250毫升）

□

○每天 ○每周 ○每月○每年

杯

请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：

1.您的工作主要属于以下何种活动

（1） 无工作

□

（2）以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

（3）以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

（4）含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

（5）含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）

2.1自行车

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

2.2步行

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

2.3乘车或开车

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）

3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、

扇子舞、交谊舞、秧歌等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

3.3快速步行锻炼

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）

4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走

动）

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是

□□小时□□分钟

6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是

□□小时□□分钟

1.您通常每天吸多少支卷烟？

□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）

2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？

□□□分钟

3．你认为哪支烟你最不愿意放弃？

①其他时间 ② 早上第一支烟

□

4．你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？

①是 ②否

5．你卧病在床是仍旧吸烟吗？

①是 ②否

□

□

6．你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？

①是 ②否

□

1.高密度脂蛋白胆固醇 （HDLC）

□□.□□mmol/L或 □□□mg/dl

2.低密度脂蛋白胆固醇 （LDLC）

□□.□□mmol/L或 □□□mg/dl

信息收集人签名：_____________

收集日期：□□□□年□□月□□日

一、相关疾病史（按现行临床诊断标准进行判断）

1. 高血压：　0＝无　 1＝有　9＝不详　　病程　　 年

2. 糖尿病： 0＝无　 1＝有　 9＝不详　病程　　 年

3. 心绞痛：　0＝无　 1＝有　9＝不详　　病程　　 年

4. 脑卒中： 0＝无　 1＝有　 9＝不详　病程　　 年

5. 心肌梗塞：0＝无　 1＝有　9＝不详　　病程　　 年

6. 一过性脑缺血（TIA）：0＝无　1＝有　9＝不肯定

7. 其他（如外周血管病、肾病等）：0＝无　1＝有（请说明）　　　　　　　　　

二、早发心血管病家族史

（阳性定义为：父母及兄弟姐妹中有男性在55岁以前或女性在65岁以前患以下疾病）

8.　高血压： 0＝否　　　1＝是　　　 9＝不详

9.　脑卒中： 0＝否　　　1＝是　　　 9＝不详

10. 冠心病： 0＝否　　　1＝是　　　 9＝不详

11. 糖尿病： 0＝否　　　1＝是　　　 9＝不详

三、体格检查　

12. 心率ccc次/分钟

13. 血肌酐：ccc.cμmol/L或cc.ccmg/dL

14. 心电图示左室肥厚： 0＝否　 1＝是　 9＝未做

15. 尿蛋白： 0 ＝ 阴性，　1 ＝ ＋，　2 ＝ ＋＋，　3 ＝ ＋＋＋

16. 心脏超声示左室肥厚：0＝否　1＝是　 9＝未做

17. 视网膜病变：0 ＝未作 1 ＝阴性 2 ＝普遍或灶性狭窄　3＝出血、渗出、视乳头水肿

18. 此次检查前未服药、安静状态下测量最高血压值事多少？　　　　　　　　　　　　 收缩压□□□mmHg

舒张压□□□mmHg

四、　　　　　　 目前治疗状况

19. 目前是否接受抗高血压治疗（近2周）：0＝否　　1＝是

a药物治疗；b非药物治疗；c　兼有二者

19.1　利尿剂　 药名：　　　　　　　　　

19.2　钙拮抗剂（CCB）　　药名：　　　　　　　　　

19.3　β受体阻滞剂（BB）　　药名：　　　　　　　　　

19.4　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）　　药名：　　　　　　　　　

19.5　血管紧张素受体拮抗剂（ARB）　　药名：　　　　　　　　　

19.6　α受体拮抗剂（AB）　　药名：　　　　　　　　　

19.7　复方制剂　　　药名：　　　　　　　　　

19.8　其它　　药名：　　　　　　　　　

五、有无药物副作用：　0＝无　　1＝有　　　　　9＝不详

20.　简述：

　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：cccc年cc月cc日

姓名：　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 身份证号码cccccccccccccccccc

常规检查

1．心率：ccc次/分钟

2．血压：ccc／cccmmHg

生活方式

3．膳食

3.1近一个月您家在一起就餐的人数

□

3.2近一个月您的口味变化是

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

①没变化　②变淡　③变咸

3.3您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？

□□.□ 两

3.4您平均每天吃多少新鲜蔬菜？　

□□.□ 两

3.5您平均每天吃多少水果？

□□.□ 两

3.6您本月食用猪牛羊及禽肉的次数？

□

①每周6-7次②每周3-5次③每周1-2次④本月1-3次⑤基本不吃或不吃

3.6.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？

□

①0.5两及以下 ②1两左右 ③2-3两 ④4-5两 ⑤6-7两 ⑥8-9两 ⑦10两及以上

3.7您本月食用蛋类的次数？

□

①每天2次及以上 ②每天1次 ③每周5-6次 ④每周3-4次 ⑤每周1-2次 ⑥本月1-3次 ⑦基本不吃

3.7.1您平均每次吃多少蛋类？

□

①＜1个 ②1个 ③2个 ④3个及以上

以下按家庭为单位回答（3.8 - 3.10）

3.8您家通常每个月吃多少斤植物油？

□□.□斤/月

3.9您家通常每个月吃多少斤动物油？

□□.□斤/月

3.10您家通常每个月吃多少两盐？

□□.□两/月

4．身体活动

4.1以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）

（1）中等强度体育锻炼，如快步走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、

扇子舞、交谊舞、秧歌等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

（2）中等以下体育锻炼，如慢步走

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

4.2闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是

5．饮酒

请您回忆在过去一年里的饮酒情况

酒类

不喝

平均饮酒次数（选择其一填写）

平均饮酒次数（选择其一填写）

次/天

次/周

次/月

5.1高度白酒（＞40度）

两

5.2中度白酒（20－40度）

两

5.3葡萄酒、黄酒、米酒

两

5.4啤酒（250毫升杯）

杯

6． 吸烟

6.1近一个月，您平均每天吸多少支卷烟？

□□支/天（可以代换为烟叶）

6.2过去一周，是否有人在您面前吸烟，或在室内环境内闻到烟味？　　　　　　　　　　　　　　　□

①是　　②否

治疗依从性

7． 自上次调查后有无换/停降压药：　 0＝无　1＝有

8． 换/停药原因：1＝疗效差　2＝副作用（简述　　　　　 ） 3＝费用高　4＝缺药　5＝失访（原因　　　　　）

6＝转诊（原因　　　　　　）　7＝其它 （说明　　　　　　　）

新发心血管病事件

9． 有无事件？ 0＝无　1＝有*（1＝急性心肌梗塞　2＝PTCA/支架置入　 3＝冠脉搭桥　 4＝脑卒中　5＝死亡）

*：可以有一项或多项，如有新发事件（包括发病或死亡），请填写“事件报告表”

本次访视给予的治疗

（一）药物治疗

药物名称及剂量

（如硝苯地平 10mg tid）

药物名称及剂量

（如硝苯地平 10mg tid）

10．

13．

11．

14．

12．

15．

（二）生活方式干预（方案另附）

医生签名：__________________