附图1-1　 项目人群管理流程示意图（略）
　　附图1-1各项指标的计算公式

全人群：基本管理率＝（全人群中已完成基本管理的人数/所有进入项目管理的总人数）×100%

一般人群：1年随访率＝（一般人群1年内进行随访的人数/一般人群总人数）×100%

随访人群基本管理率＝（随访的一般人群中，完成基本管理的人数/一般人群1年内进行随访的总人数）×100%

高危人群：膳食和身体活动等行为指导率＝（已提供膳食和身体活动等行为指导的高危人群人数/高危人群总人数）×100%

半年随访率＝（半年内已进行随访的高危人群人数/高危人群总人数）×100%

随访人群基本管理率＝（随访的高危人群中，完成基本管理的人数/高危人群半年内进行随访的总人数）×100%

随访人群膳食和身体活动等行为指导率＝（随访的高危人群中，完成膳食和身体活动指导的人数/高危人群半年内进行随访的总人数）×100%

体重管理率＝（进入体重管理的人数/超重且中心型肥胖总人数）×100%

慢病患者：膳食和身体活动等行为指导率＝（已提供膳食和身体活动等行为指导的慢病患者人数/慢病患者总人数）×100%

高血压患者管理率＝（进入血压管理的高血压患者人数/筛查出的高血压患者总人数）×100%

高血压患者规范管理率＝（按照高血压防治指南要求进行规范化随访管理的高血压患者人数/进入血压管理的高血压患者总人数）×100%

高血压患者血压控制率＝（血压水平控制低于140/90mmHg的人数/进入血压管理的高血压患者总人数）×100%

糖尿病管理率＝（已进行管理的糖尿病患者人数/筛查出的糖尿病患者总人数）×100%

糖尿病规范管理率＝（按照糖尿病规范化管理方案要求进行随访管理的糖尿病患者人数/已进行管理的糖尿病患者总人数）×100%

　　附图1-2　 社区高血压管理流程图（略）

第二部分　全民健康生活方式行动

　　全民健康生活方式行动（以下简称“行动”）是由卫生部疾病预防控制局、全国爱国卫生运动委员会办公室和中国疾病预防控制中心于2007年在全国范围内发起的全民健康行动。截止到2008年底，全国已有18个省（自治区、直辖市）启动行动。为进一步推动全民健康生活方式行动在全国广泛开展，2008年度卫生部中央补助地方慢病综合干预控制项目专门为全民健康生活方式行动安排了一定经费支持。
　　一、项目目标
　　（一）2008年尚未启动的13个省（包括辽宁、吉林、黑龙江、河北、内蒙古、湖南、海南、贵州、云南、重庆、西藏、宁夏、新疆）和新疆生产建设兵团，在2009年启动全民健康生活方式行动。
　　（二）全国各省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团，至少选择1个县（区）开展健康血压主题活动，提高居民健康生活方式行动的知识和意识，促进慢病高危人群和患者早期发现。在项目县（区），行动需覆盖40%以上的乡镇（街道），人口不少于20万人。2009年度内，每个项目县（区）新发现高血压患者人数不低于1000人。
　　（三）2008年底前启动行动的省，要在项目县（区）开展一种或多种示范创建活动，如“示范社区”、“示范单位”、“示范食堂”、“示范餐厅”等；鼓励2009年启动行动的省份开展示范创建活动。
　　二、项目覆盖范围
　　全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团“慢病社区综合干预”项目所在县（区）。鼓励各省在更大范围内开展工作。
　　三、主要项目内容
　　（一）建立健全组织机构，制定工作实施方案
　　各省应建立健全全民健康生活方式行动组织机构，包括行动领导小组、行动办公室。行动办公室应设在实体单位或部门。
　　各省根据本技术方案，制定适合于本地区的、由中央补助地方项目资金资助工作的技术方案和各项工作的具体方案，内容包括行动启动仪式方案（尚未启动的省份）、健康血压主题活动方案、示范创建活动方案等，并在项目开始前报国家行动办公室备案，项目结束后各省需将中央补助地方项目的工作开展情况和工作总结报国家行动办公室。
　　（二）全面启动全民健康生活方式行动
　　尚未启动行动的省份，认真制定行动启动方案，积极启动全民健康生活方式行动。
　　1．启动行动前，各省行动办提前向国家行动办递交启动方案及启动申请。
　　2．国家行动办公室将为各省启动提供电子版宣传材料、100份支持工具大礼包、行动主题歌光盘、行动徽记。
　　3．各省启动仪式要求：充分发挥政府倡导与领导示范作用，动员多部门参与；采取多种形式，突出地方特色；充分发挥媒体作用，利用当地主流媒体开展宣传报道；结合本地慢病发病情况，阐明不健康生活方式与多种慢病发生的密切关系，向群众发出“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”倡导；参考国家行动启动仪式宣传内容，开展全民健康生活方式行动有关知识宣传；为群众提供合理膳食与身体活动系列支持工具，并提供相应应用技能指导。
　　（三）开展健康血压主题活动
　　全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团项目县（区）组织开展健康血压主题活动。以乡镇（街道）为单位，为群众尤其是中青年人群进行免费血压测量，询问血压控制和相关生活方式的情况，宣传全民健康生活方式行动，发放相关健康教育资料，号召社会各界参与到全民健康生活方式行动中来，鼓励百姓在当地的社区卫生服务机构接受血压测量等健康检查，了解自己的血压情况、慢病患病情况，鼓励慢病高危个体或患者接受定期的健康指导和健康体检等。
　　1．项目期间，项目县（区）的所有乡镇（街道）采取多种形式，鼓励群众到卫生服务机构测量血压。尤其是全国高血压日当天，要求项目县（区）所有乡镇和街道要悬挂号召性条幅。
　　2．社区卫生服务机构为居民提供免费的血压测量。项目期间，每个项目县（区）新发现高血压患者人数不低于1000人。新发现高血压患者是指首次发现的收缩压≥140毫米汞柱或舒张压≥90毫米汞柱的成年人。（本执行定义只适用于本项目新发现高血压患者的登记）
　　3．社区卫生服务机构对新发现高血压患者进行登记，填写新发现高血压患者登记表（附件1-7）。
　　4．结合活动进行合理膳食和身体活动知识宣传以及支持工具使用指导。
　　5．媒体宣传：利用当地主流媒体开展宣传，内容包括全民健康生活方式行动、健康血压活动相关内容。
　　6．组织落实和要求：卫生行政部门逐级落实；辖区基层卫生服务机构负责社区动员、血压测量与登记、宣传指导；县（区）疾控中心负责数据收集、整理，填写新发现高血压患者汇总表（附件1-8）。
　　（四）开展“示范社区”、“示范单位”、“示范食堂”、“示范餐厅”创建活动
　　2008年底前已经启动行动的省份，参照《全民健康生活方式行动示范社区创建工作指导方案》、《全民健康生活方式行动示范单位创建工作指导方案》、《全民健康生活方式行动示范食堂创建工作指导方案》、《全民健康生活方式行动示范餐厅创建工作指导方案》（附件1-9～附件1-12），选择开展一项或多项示范创建工作。有条件的项目地区，也可以同时开展多项示范创建工作。鼓励2009年启动行动的省份开展示范创建工作。
　　1．示范创建指导方案为指导性方案，各省可根据地区实际制定具体工作方案。
　　2．各省可自行制定本地区示范社区/单位/食堂/餐厅验收标准，并组织进行省级示范验收。
　　3．鼓励各省积极创新，并注意积累可供借鉴的工作经验，为推广打好基础。
　　（五）能力建设
　　按照统一教材和程序，对项目所在地市及县区疾病预防控制中心和项目地区基层卫生机构的有关工作人员，进行技术培训。
　　（六）项目考核评估
　　各省负责对项目工作进行督导，及时发现问题，及时改进。国家行动办公室将根据项目考核表（附件1-13），对各省工作开展情况进行督导考核。
　　（七）技术路线（略）
　　四、各级职责
　　省级卫生行政部门负责协调和统筹全民健康生活方式行动各项工作，指导方案制定，协调各项工作落实，组织考核与评估。省、县（区）级全民健康生活方式行动办公室或相应机构负责制定具体工作方案，落实技术培训、行动启动、健康血压活动、示范创建活动等工作内容，开展项目县（区）工作的质量控制，逐级报送有关材料。
　　五、工作进度
　　2009 年2月：召开2008年度中央补助地方慢病相关专项资金使用管理工作会，制订项目管理办法和技术方案。
　　2009年3月－2009年5月：项目国家级培训，项目地区开展基线调查。
　　2009年5-11月：各省按照项目内容开展工作。国家不定期现场督导。
　　2009年8月-9月：项目阶段性评估。
　　2009年11-12月：项目终期评估。
　　2009年12月：项目总结。

　　附件：1-7.新发现高血压患者登记表
　　1-8. 新发现高血压患者汇总表
　　1-9.全民健康生活方式行动示范社区创建工作指导方案（略）
　　1-10.全民健康生活方式行动示范单位创建工作指导方案（略）
　　1-11.全民健康生活方式行动示范食堂创建工作指导方案（略）
　　1-12.全民健康生活方式行动示范餐厅创建工作指导方案（略）
　　1-13．项目考核表

　　附件1-7
　　新发现高血压患者登记表
　　乡镇（街道）：　　　　　　　 　　社区卫生服务机构名称：　　　　　　　
　　机构负责人：　　　　　　　 　　 电话：　　　　　　　　

编号	姓名	性别	年龄	收缩压/舒张压（mmHg）	联系电话	医生姓名

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