6．基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的学历。
7．“相片”一律用6个月内二寸免冠正面半身照片。
8．学习简历应从预科填起。
9．如填写内容较多，可另加附页。
基 本 情 况
|
|
姓名
|
| 性别
|
| 出生
年月
|
| 6个月内二寸免冠正面半身照片
|
|
民族
| | 现是何地
永久性居民
| 香港（ ）
澳门（ ）
|
|
身份
证号
|
| 来往内地通
行证号码
|
|
|
学历
|
| 学位
|
|
|
取得合法行
医资格时间
|
| 资格证书
编号
|
|
|
取得专科医师资格时间
| | 专科证书
编号
| | 现从事专业
|
|
|
现执业机构名称
|
|
|
通讯地址
|
|
|
联系电话
| | 传真
| |
|
申请医师资格级别
|
|
|
申请医师资格类别
|
|
|
有无不良执业记录
|
|
|
有无刑事犯罪记录
|
|
|
学 习 简 历
|
起止年月
| 学校及系、专业
| 肄
毕 业
结
| 学历
| 学位
| 备注
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
工 作 经 历
|
起止年月
| 执业机构
| 技术
职务
| 从事何专业
技术工作
| 备注
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
