附2：
体外生物诊断试剂、疫苗供应资格延续申请表
序号：
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│ │ │ │ │ │□1．体外生物诊断试剂 │
│ 产品名称 │ │ 类型(剂型)│ │ 类别 │ │
│ │ │ │ │ │□2．疫苗 │
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│上次评审通过时间│ │上次编号│ │
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│ 单位名称 │ │ 邮编 │ │
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│ 通讯地址 │ │
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│ 联系人 │ │ 联系电话 │ │
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│ 手机 │ │ 传真 │ │
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│ 接收时间 │ │ 数量 │ 共( )份；含样品( )件 │
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│ 登记人员 │ │ 登记日期 │ │
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│提供材料清单： │
│请在所提供资料前的□内打“√”，并将资料按下列顺序装订成册(有关证件请提供复印件)： │
│□1．与上次评审时提交的材料相比，所有发生变更的新材料，包括： │
│更新或换发的： │
│□营业执照； □税务登记证； │
│□组织机构代码证书； □生产或经营许可证； │
│□GMP和GSP证书； □物价部门批文。 │
│国家主管部门指定的检测机构或法定检验部门新出具的： │
│□产品检验报告； □使用报告； │
│□鉴定报告； □其他检定报告。 │
│更新或重新修订的： │
│□企业标准及其编制说明； □产品标签； │
│□应用技术资料和使用说明书； □生产工艺流程详图； │
│□其他发生变更的证明材料。 │
│□2．可能有助于产品延续申请的其他材料。 │
│□3．需要说明的问题。 │
│□4．样品。 │
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│本人已认真阅读并接受《检验检疫系统体外生物诊断试剂、疫苗适用性评审管理办法》中的所有条款。 │
│ │
│ │
│ 法人代表(签名) 申请单位(公章) │
│ 年 月 日 │
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