说明：1、凡后续学历者，请将原有学历和后续学历情况分别在“学历情况”栏填写清楚； 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
“学历情况”中“实学”栏应填写实际学习的年数，如2（年）、3.5（年）；
2、符合外语免试条件者，应在“备注”栏注明免试原因。
3、此表请按系列、级别分页填写。
附5
国家安全生产监督管理总局评审 系列高级专业技术职务任职资格一览表
申报资格名称 序号
姓名
|
| 性别
|
| 出生年月
|
| 从事专业工作简历（时间、单位、部门、专业）
| 任 现 职 后 主 要 工 作 及 业 绩
|
全日制教 育
| 毕业院校
|
|
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
|
|
所学专业
|
| 学历
|
|
毕业时间
|
| 学位
|
|
在 职
教 育
| 毕业院校
|
|
所学专业
|
| 学历
|
|
毕业时间
|
| 学位
|
| 呈 报 单 位 意 见
|
现 专 业
技术职务
|
| 获 得
时 间
|
|
（盖 章）
负责人：
年 月
|
现 专 业
工作年限
|
| 年度考
核结果
|
|
综 合 考 核 成 绩
|
考核要素
| 分数Xi
| 加权系数Ai
| 综合得分
| 任现职以来主要论文（注明刊物名称、发表时间、期号、第几作者）
|
工作成绩
| X0
|
| A0
| 0.20
|
|
答辩论文：
任现职以来的论文：
|
业务能力
| X1
|
| A1
| 0.15
|
|
学历层次
| X2
|
| A2
| 0.10
|
|
答辩论文
| X3
|
| A3
| 0.10
|
|
答辩成绩
| X4
|
| A4
| 0.08
|
|
论文专著
| X5
|
| A5
| 0.14
|
|
外语成绩
| X6
|
| A6
| 0.10
|
|
计 算 机
| X7
|
| A7
| 0.06
|
|
职业道德
| X8
|
| A8
| 0.04
|
|
工作态度
| X9
|
| A9
| 0.03
|
|
9
总得分R= ∑ XiAi
i=0
|
|
附6
考 试 成 绩 及 答 辩 情 况
日 期
| 考试种类
| 考试科目
| 考试成绩
| 组织考试单位
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
答辩论文题目
|
| 论文评分
|
|
答
辩
题
目
| 1
|
|
2
|
|
3
|
|
4
|
|
评
语
|
|
| 答辩评分
|
|
答辩小组成员：
年 月 日
|
