附表2：
省手足口病病例临床标本检测结果登记表
编号
| Lab ID
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 现住址
| 发病日期
| 临床诊断
| 标本类型
| 采样
日期
| 检测
日期
| 实验结果
|
RT-PCR
| Realtime-RT-PCR
| 病毒分离
|
轻型
| 重型
| 便
| 咽拭子
| 疱疹液
| 血
| 尸检标本
| 其它
| HEV 71
| CVA 16
| 其他HEV
| HEV 71
| CVA 16
| 其他HEV
| RD
| HEp-2
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报告单位：
填表人：
填报日期：
联系方式：
注释：1. 凡是检测的标本不论结果是否阳性均应填写本表；表中每一项内容均要填写完整；
2. 如同一病例采集2份级以上标本时，每一份标本填写一行，检测结果为阴性的标本也要上报。
附件2：
手足口病个案调查表
编号：
调查单位：__________________________
一、一般情况
姓名
性别
出生日期
年
月
日（阴/阳历）
职业
①散居儿童②幼托儿童③学生④其他
工作单位（就读学校或托幼机构）
家长姓名
家庭住址
省市
地市
县区
乡（镇、街办）
村（居）
号
家庭电话：
二、发病及就诊情况
1．发病日期
年
月
日
2．初诊日期
年
月
日；
初诊单位
单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级
初步诊断_______________________________
3．住院治疗（是/否），如住院，则：
所住医院____________________ ，
入院日期
年
月
日，入院诊断
。
出院日期
年
月
日，出院诊断
。
病 程
天。
4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他
；后遗症（有，
；无）
5．病例分类
①重症 ②普通
三、临床情况
（一）临床症状 如有请打“√”
1．发热（有，
℃/ 无）；
2．皮疹（有，主要部位：
/ 无）
3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 □ 否 □
4．呼吸系统：流涕 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 其他：__________________________
消化系统： 恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 其他：_______________
神经系统：头痛□ 喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□
心血管系统：心律失常：有 □ 无 □
（二）体征
1．颈项强直：有 □ 无 □； 巴氏症：有 □ 无 □；
