克氏症：有 □ 无 □；　　　　　　布氏症：有 □ 无 □
　　2．腱反射： 正常 □　 亢进 □　 减弱 □；
　　肌张力： 正常 □　 亢进 □　 减弱 □
　　（三）辅助检查
　　1．血象：有，无。有则：WBC（　　　 ×10⁴/L），N（　　　%），L（　　　%）
　　2．脑脊液：压力（　　 Pa），外观（正常/异常），细胞记数（　　　 个），
　　蛋白（　　　）糖含量（　　　　）
　　3．X线检查结果：有 □，表现为　　　　　　　　　　　 　，无 □
　　4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶　　　　　　　肌红蛋白酶　　　　　　　
　　四、流行病学资料
　　（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史：
　　无 □，有 □。有则填写下表：

患者姓名	性别	年龄	与患儿关系	发病时间	临床诊断	住院是否	备注

　　备注：1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系。
　　2．临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。
　　（二）患儿的密切接触者

密切接触者姓名	性别	年龄	与患儿关系	发病 是否	发病 时间	住院是否	临床诊断

　　备注：1.密切接触者与患儿关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
　　2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。
　　（三）发病7天前是否到过手足口病流行地（是，时间　　　　 ，地点　　　　 /否/不详）。
　　（四）发病前7天饮食（水）史：
　　1.外出就餐：有 □ ，时间　　　　 ，地点　　　　 ； 无 □；不详 □；
　　2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型　　　　 ，地点　　　　 。
　　五、实验室检测情况
　　1.是否采样，否 □，是□
　　2.实验室检测结果：

标本类型	采样日期	检测日期	检验结果
			核酸检测		病毒分离
			RT-PCR	Realtime RT-PCR	RD	HEp-2

　　备注：
　　1.标本类型可填写咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等2.如检测为阳性，填写具体病毒名称：EV71、CVA、CVB、ECHO或其他。
　　调查人_______________　　　　　 调查日期： 　　 年　　月　 日

　　附件3：

　　病例分类：①重症 ②死亡
　　病例编号：　　　　　　　　

　　一、患儿及及其家庭的一般情况
　　患儿姓名：　　　　　　　　　性别：①男 ②女　年龄　　　 岁　　　月
　　出生日期　　 年　　 月　　 日（①阴历　②阳历）身高　　　　cm　体重　　　 kg
　　分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他　　　　
　　家庭现住址　　　市　　　县（区）　　 乡（镇、街办）　　 村（小区）　　号（楼、号）
　　现住地居住时间：　　 年　　 月
　　户口类型：　①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）
　　现住地类型：①农村　②城乡结合部　③城区
　　家庭同住人口数　　　　　 　，其中14岁以下儿童数 　　　　　　
　　家长姓名　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　
　　二、发病、就诊及治疗情况
　　1. 发病日期：　　　　年　　月　　日
　　2. 初次就诊日期：　　　　年　　月　　日　　初诊医院名称　　　　　　　　　
　　初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院
　　初诊是否诊断手足口病：0否　1是
　　3. 诊断重症的日期：　　　　年　　月　　日
　　诊断重症医院名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院
　　4. 是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否　1是，就诊日期：　　　　年　　月　　日
　　治疗时间：　　 天　　　是否诊断手足口病：0否　1是
　　是否给药治疗：0否　1是
　　给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药　⑤其他　　　　　　　　　　　　
　　是否使用退热药物：0否　1是，使用日期：　　　　年　　月　　日
　　药物具体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　是否使用地塞米松等激素类药物：0否　1是，使用日期：　　　　年　　月　　日
　　药物具体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　是否使用抗生素药物：0否　1是，使用日期：　　　　年　　月　　日
　　药物具体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　是否使用抗病毒药物：0否　1是，使用日期：　　　　年　　月　　日
　　药物具体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　5. 是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否　1是，就诊日期：　　　　年　　月　　日
　　治疗时间：　　 天　　 是否诊断手足口病：0否　1是　　 是否给药治疗：0否　1是
　　给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药　⑤其他　　　　　　　　　　　　
　　是否使用退热药物：0否　1是，使用日期：　　　　年　　月　　日
　　药物具体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　是否使用地塞米松等激素类药物：0否　1是，使用日期：　　　　年　　月　　日
　　药物具体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　是否使用抗生素药物：0否　1是，使用日期：　　　　年　　月　　日
　　药物具体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　是否使用抗病毒药物：0否　1是，使用日期：　　　　年　　月　　日
　　药物具体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　其他药物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　6．是否去县级医疗机构就诊：0否　1是，就诊日期：　　　　年　　月　　日；
　　治疗时间：　　 天　　　是否诊断手足口病：0否　1是　是否给药治疗：0否　1是
　　给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药　⑤其他　　　　　　　　　　　　
　　是否使用退热药物：0否　1是，使用日期：　　　　年　　月　　日
　　药物具体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　是否使用地塞米松等激素类药物：0否　1是，使用日期：　　　　年　　月　　日
　　药物具体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　是否使用抗生素药物：0否　1是，使用日期：　　　　年　　月　　日
　　药物具体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　是否使用抗病毒药物：0否　1是，使用日期：　　　　年　　月　　日
　　药物具体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　其他药物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　7．是否去市级及以上医疗机构就诊：0否　1是，就诊日期：　　　　年　　月　　日；
　　治疗时间：　　 天　　 是否诊断手足口病：0否　1是　　是否给药治疗：0否　1是

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