给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其它
是否使用退热药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
其它药物
8．最后入住院日期
年
月
日
入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院
入院时病情： ①危重 ②重症 ③轻症
入院后转重日期
年
月
日
是否入ICU病房：0否 1是，入ICU日期：
年
月
日
住ICU时间：
天
是否气管插管（机械通气）：0否 1是，开始插管（机械通气）日期：
年
月
日
插管（机械通气）时间：
天
死亡日期：
年
月
日
死亡诊断：主要诊断
其他诊断
三、既往病史及其它相关信息
1．出生时体重
（g） 孕周
（ 如孕周不详，则是否早产0否 1是）
胎次：第
胎第
产 分娩方式：①剖宫产②自然分娩
2．分娩时有无并发症：0无 1有（请注明
）
3．喂养方式：①母乳 ②混合 ③奶粉 ④其他
4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否 1是，疾病名称：
5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否 1是，疾病名称
6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称
7．有无疫苗接种卡（证）：0无 1有
8．发病前一个月是否接种疫苗（如无接种卡证，则询问家长）：0无 1有 9不详
疫苗名称
| 接种时间
| 疫苗名称
| 接种时间
| 疫苗名称
| 接种时间
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9． 发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否 1是
10．发病日期：
年
月
日 疾病名称：
11．本次发病前三个月是否发热：0否 1是
12．是否使用过退热药物：0否 1是
13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）
14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他
照看人受教育时间：
年
照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上
15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否 1是，发病人数：
人
16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否 1是，去医院日期：
年
月
日
就诊科室：
就诊原因：
四、标本采集及检测结果
1．是否采集标本：0否 1是
2．标本类型：①咽拭子 ②粪便 ③肛拭子 ④疱疹液 ⑤其他
3．检测结果：①EV71阳性 ②CoxA16阳性 ③其他肠道病毒阳性
4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果
送检标本
编号
| 标本类型
| 采样日期
| 检测
日期
| 检验结果
|
核酸检测
| 病毒分离
|
RT-PCR
| Realtime RT-PCR
| RD
| HEp-2
|
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果
送检标本编号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 与患儿关系*
| 是否发病
| 发病日期
| 标本类型
| 采样日期
| 检测日期
| 检验结果
|
核酸检测
| 病毒分离
|
RT-PCR
| Realtime RT-PCR
| RD
| HEp-2
|
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
*与患儿关系：①父母 ②（外）祖父母 ③兄弟姐妹 ④叔/婶（姨/姨夫） ⑤其他（填写具体关系）
五、临床症状及体征
1．是否发热：0否 1是，开始发热日期：
年
月
日 发热持续时间：
天
2．首次测量体温：
℃；就诊前最高体温：
℃ 入院后最高体温：
℃
3．是否出疹：0否 1是，开始出疹日期：
年
月
日 出疹持续时间：
天
疹子类型：①斑疹 ②丘疹 ③泡疹 ④其他
出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他
口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部 ②咽峡部 ③其他
4．是否咳嗽：0否 1是
5．其他症状：
6．各种并发症状或体征及出现日期
症状或
体征
| 日期
| 入院
前
| 入院
时
| | | | | | | | | | |
时间
| | | | | | | | | | |
神经系统
|
头痛
| | | | | | | | | | | | |
精神差
| | | | | | | | | | | | |
易惊
| | | | | | | | | | | | |
烦躁不安
| | | | | | | | | | | | |
抽搐
| | | | | | | | | | | | |
频繁抽搐
| | | | | | | | | | | | |
惊厥
| | | | | | | | | | | | |
痉挛
| | | | | | | | | | | | |
手足抖动
| | | | | | | | | | | | |
肢体无力
| | | | | | | | | | | | |
肢体瘫痪
| | | | | | | | | | | | |
颈抵抗
| | | | | | | | | | | | |
颈强直
| | | | | | | | | | | | |
Kerning征
| | | | | | | | | | | | |
腱反射减弱
| | | | | | | | | | | | |
腱反射消失
| | | | | | | | | | | | |
嗜睡
| | | | | | | | | | | | |
昏睡
| | | | | | | | | | | | |
浅昏迷
| | | | | | | | | | | | |
深昏迷
| | | | | | | | | | | | |
瞳孔状态
| | | | | | | | | | | | |
瞳孔对光反射
| | | | | | | | | | | | |
呼吸系统
|
咳嗽
| | | | | | | | | | | | |
咽痛
| | | | | | | | | | | | |
鼻塞
| | | | | | | | | | | | |
流涕
| | | | | | | | | | | | |
呼吸急促（气急）
| | | | | | | | | | | | |
呼吸减慢
| | | | | | | | | | | | |
呼吸困难
| | | | | | | | | | | | |
呼吸节律改变
| | | | | | | | | | | | |
口唇紫绀
| | | | | | | | | | | | |
泡沫液（痰）（0 无1 白色2粉红色3血色）
| | | | | | | | | | | | |
肺部痰鸣音
| | | | | | | | | | | | |
肺部湿罗音
| | | | | | | | | | | | |
循环系统
| 日期
| 入院前
| 入院后
| | | | | | | | | | |
时间
| | | | | | | | | | |
皮肤颜色有无异常
| | | | | | | | | | | | |
指、趾或口唇发绀
| | | | | | | | | | | | |
面色、手、脚未端
苍白发灰
| | | | | | | | | | | | |
全身发绀、苍白、发灰
| | | | | | | | | | | | |
皮肤花纹
| | | | | | | | | | | | |
心率加快（心率＞120）
| | | | | | | | | | | | |
心跳节律改变（心律失常）
| | | | | | | | | | | | |
脉搏浅速
| | | | | | | | | | | | |
脉搏减弱
| | | | | | | | | | | | |
四肢发凉
| | | | | | | | | | | | |
消化系统
|
呕吐
| | | | | | | | | | | | |
咖啡色呕吐物
| | | | | | | | | | | | |
腹胀
| | | | | | | | | | | | |
腹泻
| | | | | | | | | | | | |
呕血
| | | | | | | | | | | | |
便血
| | | | | | | | | | | | |
