申报单位：

（盖章）

联系人：

通讯地址：

邮政编码：

电话：

电子信箱：

传真：

一、学会基本情况

学会名称

理事长

秘书长（□专职　□兼职）

通讯地址

邮编

联系电话（区号＋号码）

E-mail

传真（区号＋号码）

学会网址

二、会员工作基本信息

个人会员（人）

2005年

团体会员（个）

2005年

2006年

2006年

会费收缴总额

（万元）

2005年

会员的种类

□5种及以上

□4种　□3种

□2种　□1种

2006年

会员工作机构

□有　　会员工作机构名称：

□无

办事机构从事会员工作人员

专职人员（人）

兼职人员（人）

会员工作制度

□己制定　　制度名称：

□暂未制定

会员内部刊物

□有　　　　　　刊物名称：

□暂无　　　　　发行周期：

会员计算机

管理系统

□己推广中国科协个人会员管理系统

□有自己的个人会员管理系统　□无管理系统，但有数据库　□暂未使用会员计算机管理系统　□其他

中国科协会员登记号使用情况

□己使用　　　　□暂未使用

三、会员工作概况（2005－2006）（1000字以内，指学会发展、管理和服务会员的举措、成绩）

四、推荐意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（一）学会意见

同意申报第六届中国科协先进学会会员工作奖。

法定代表人（签章）　　　　　　（学会盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

（二）专家评审意见

　　　　　　　　　　　　　　 （签字）　　　年　月　日

（三）评选委员会意见

（盖章）　　年　月　日

备 注：