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抽样批号

批　 量

规　 格

抽 样 量

有效期至

批签发资料页数

样品包装：　　　　 剂型：　　　　　贮存温度：

抽样人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　200　年　　月　　日

被抽样单位负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　 200　年　　月　　日

被抽样单位要求和建议：

备注：