填表说明
1. 用途：《市辖区社区卫生服务基线调查表》用作重点联系城市所辖各行政区（上海和重庆为试点区）基线调查。
2. 填表者：由各区卫生局完成调查表的填写；
3. 数据收集、录入、上传时间： 辖区基本情况、辖区社区卫生服务机构设置、政策与制度以及人口学特征（除孕产妇人数和活产数外）为时点数据，前三项收集截止到2007年9月30日的数据，人口学特征收集截止到2006年12月31日的数据，孕产妇人数和活产数收集2006年全年数据。辖区财政收入和卫生经费为时段数据，收集2006年全年已经落实的和2007年预算的数据，2007.11.30日前完成数据录入并上传课题组。
4. 区编码由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
5. 指标说明：
序号8：户籍人口，指已在本地的公安户籍管理机关登记了常住户口的人。这类人口不管其是否外出，也不管外出时间长短，只要在本地注册有常住户口，则为该地区的户籍人口。
序号9：暂住人口，是指户口登记地不在调查区域内，在本辖区居住不满半年的，从事务工、经商、社会服务等各种经济活动的人口数（不包括旅游、探亲、访友等情况）。
序号11：0-6周岁儿童数，指7岁以下，包括满6岁、不足7岁的儿童数。
序号14：活产数，指调查时期内辖区内活产胎儿数。活产是指不论妊娠期长短，而自母体完全排出或取出的受孕产物，他与母体分离后，无论脐带是否切断或胎盘是否附着，只要妊娠产物具备呼吸、心跳、脐带搏动或明显的随意肌运动的四种生命特征之一都被认为活产。
序号15：育龄妇女数，指调查时期内15－49岁女性总数。
序号16：精神病人总数，指经过医生诊断，明确有精神病的患者人数总和。
序号17：残疾人总数，指调查时期内任何由于先天性或非先天性的身心缺陷而不能保证自己可以取得正常的个人生活和社会生活上一切或部分必需品的人的总和。
序号18：低保人数，指调查时期内共同生活的家庭成员人均收入低于当地居民最低生活保障标准的居民的总数。
序号21：卫生事业费，指各级财政用于卫生部门所属卫生机构的财政预算补助。
附件2：社区卫生服务中心基线调查表》及填表说明
编号_________
社区卫生服务中心基线调查表
_______省（自治区、直辖市）_______市_______区________社区卫生服务中心
填表人_____________ 联系方式_____________ 填表时间： 2007年 __ 月 日
序号
| 项目
| 填写内容
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1
| 一、基本情况
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2
| 本机构所属辖区类型 ①街道 ②镇 ③乡
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3
| 1.辖区内人口学特征（填写2006年全年或截止到2006年12月31日的数据）
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4
| （1）户籍人口（人）
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5
| （2）暂住人口数（人）
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6
| （3）60岁及以上人口（人）
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7
| （4）0-6周岁儿童数（人）
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8
| （5）0-1岁婴儿数（人）
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9
| （6）孕产妇总数（人）
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10
| （7）活产数（人）
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11
| （8）育龄妇女数（人）
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12
| （9）精神病人总数（人）
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13
| （10）残疾人总数（人）
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14
| （11）低保人数（人）
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15
| 2.社区卫生服务机构基本设置（填写截止到2007年9月30日的数据）
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16
| （1）机构性质（合适的选项打“√”）
| ①政府及所属医疗机构举办 ②企事业单位举办 ③社会团体或个人举办 ④其他
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17
| （2）是否为独立法人单位
| ①是 ②否
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18
| （3）是否以社区卫生服务中心 作为第一名称注册
| ①是 ②否
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19
| （4）是否实行收支两条线管理
| ①是 ②否
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20
| （5）是否实行全员聘用制度
| ①是 ②否
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21
| （6）是否纳入医保定点机构（合适的选项打“√”）
| ①未纳入
| ②门诊定点
| ③住院定点
| ④门诊和住院定点
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22
| （7）中心与下设站关系
| 中心举办的站（ ）个
| 非中心举办，接受中心管理与指导的站（ ）个
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23
| （8）中心固定资产总额（万元）
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24
| （9）中心业务用房面积（M2）
| |
25
| （10）中心房屋来源
| ①免费使用 ②自有 ③租用
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26
| （11）如为租用或自有，资金来源
| ①政府提供 ②政府部分提供 ③自筹 ④其他
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27
| （12）是否设中医诊室
| ①是 ②否
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28
| （13）是否设中药房
| ①是 ②否
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29
| （14）设备配置（在具备的项目序号处打“√”，可多选）
| ①康复理疗设备 ②心电图机 ③血糖仪 ④生化分析仪 ＝ 5 * GB3 ⑤B超 ＝ 6 * GB3 ⑥离心机 ＝ 7 * GB3 ⑦X光机
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30
| （15）药品种类
| 西药（ ）种 中成药（ ）种
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31
| （16）现有住院床位数（张）
| |
32
| （17）现有观察床位数（张）
| |
33
| 3.机构人员情况（填写截止到2007年9月30日的数据）
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34
| （1）机构在岗工作人员总数（人）
| 总数（ ）人，其中临聘人员（ ）人
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35
| 其中：卫生技术人员总数
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36
| 其中：①临床医师数
| |
37
| 其中：全科医师数
| |
38
| 中医师数
| |
39
| 口腔医师数
| |
40
| ②防保人员数
| 专职 （ ） 兼职（ ）
|
41
| 其中：公卫医师数
| 专职 （ ） 兼职（ ）
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42
| ③护士总人数
| |
43
| （2）人员学历（人）
| 研究生
| 本科
| 专科
| 中专
| 中专以下
|
44
| ＝ 1 * GB3 ①医生
| | | | | |
45
| 其中：近三年新进医生
| | | | | |
46
| ②护士
| | | | | |
47
| （3）人员职称（人）
| 高级
| 中级
| 初级
|
48
| ＝ 1 * GB3 ①医生
| | | |
49
| ②护士
| | | |
50
| 4. 人员培训（人）（填写截止到2007年9月30日的数据）
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51
| （1） 接受全科医师规范化培训人员数
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52
| （2） 接受全科医师岗位培训人数
| |
53
| （3） 接受社区护士岗位培训人数
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54
| （4） 通过国家全科医学专业中级技术资格考试的人数
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55
| 5．上级医疗卫生机构对口支援的总人日数
| 2006年全年（ ） 2007年1－6月（ ）
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56
| 二、财务收支情况
| 2006年全年
| 2007年1－6月
|
57
| 1．机构总收入（万元）
| | |
58
| （1）业务收入
| | |
59
| 其中：①门诊总收入
| | |
60
| 其中：诊疗收入
| | |
61
| 药品收入
| | |
62
| 医保收入
| | |
63
| ②住院总收入
| | |
64
| 其中：诊疗收入
| | |
65
| 药品收入
| | |
66
| 医保收入
| | |
67
| ③家庭病床总收入
| | |
68
| （2）财政补助收入
| | |
69
| （3）其他收入
| | |
70
| 2．机构总支出（万元）
| | |
71
| （1）在岗人员工资支出
| | |
72
| （2）在岗人员社会保障支出
| | |
73
| （3）人员培训支出
| | |
74
| （4）离退休人员费用
| | |
75
| （5）业务支出
| | |
76
| 其中：药品支出
| | |
77
| 医用耗材支出
| | |
78
| （6）其他支出
| | |
79
| 三、服务提供情况
|
80
| 1. 基本医疗服务
| 2006年全年
| 2007年1－6月
|
81
| （1）门急诊总人次数
| | |
82
| 其中：急诊人次数
| | |
83
| 中医门诊服务人次数
| | |
84
| （2）出诊服务人次数
| | |
85
| （3）出院人次数
| | |
86
| （4）住院床日数
| | |
87
| （5）家庭病床人次数
| | |
88
| （6）家庭病床床日数
| | |
89
| （7）上转病人人次数
| | |
90
| （8）上级医院下转病人人次数
| | |
91
| 2. 公共卫生服务
| 2006年全年
| 2007年1－6月
|
92
| （1）个人健康档案总数（人）
| | |
93
| （2）法定传染病报告数
| | |
94
| （3）孕产妇保健人次数
| | |
95
| （4）免疫接种的人次数
| | |
96
| 其中：规划内免疫接种人次数
| | |
97
| （5）儿童保健人次数
| | |
98
| （6）高血压病人规范管理人数
| | |
99
| 其中：有效控制人数
| | |
100
| （7）糖尿病病人规范管理人数
| | |
101
| 其中：有效控制人数
| | |
102
| （8）开展社区健康教育讲座次数
| | |
103
| （9）参加社区健康教育讲座居民人次数
| | |
104
| （10）发放健康教育宣传材料份数
| | |
105
| （11）计划生育咨询人次数
| | |
106
| （12）免费发放避孕药具人次数
| | |
107
| （13）残疾人康复人次数
| | |
