所属学科
申报单位
负责人姓名
联系电话
申报时间
填表说明：
一、本申报表填写内容须实事求是，表达应简明扼要。填写内容含糊不清、不符合要求者，不予受理。
二、主办单位为申报国家级中医药继续教育项目的单位，承办单位为实际组织实施国家级中医药继续教育项目的单位。
三、“项目编号”由国家中医药管理局中医药继续教育委员会办公室统一填写。表格内选择项内容在□内打“√”即可。培训对象所属科别应具体注明，如中医内科脑病科、中医外科皮肤科、中药生药、中药药理、管理等。
四、培训内容为中医药新技术、新方法和科研成果的引进应用与推广者，应在申报表后附相关辅助证明材料。
五、本申报表须用A4纸打印，超出格式者可另加页。所有填写内容必须真实有效，确无填写内容时请填“无”。
六、本申报表须按规定要求如期（以邮戳为准）报国家中医药管理局中医药继续教育委员会办公室（北京市东城区工体西路1号，100027），逾期不予受理。
联系电话：010-59957647 59957643
电子邮箱：scjjc@satcm.gov.cn
一、基本信息
主办单位
| 名 称
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联系人
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| 联系电话
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资 质
| □地（市）级以上医疗机构
□教育部登记注册的开设中医药类专业的教育机构
□省级以上中医药科研机构
□省级以上中医药学术团体
□国家中医药管理局重点学科或重点专科（专病）
□受国家中医药管理局中医药继续教育委员会委托开办中医药继续教育项目的单位
□国家中医药管理局中医药继续教育基地
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承办单位
| 名 称
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联系人
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| 联系电话
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资 质
| □地（市）级以上医疗机构
□教育部登记注册的开设中医药类专业的教育机构
□省级以上中医药科研机构
□省级以上中医药学术团体
□国家中医药管理局重点学科或重点专科（专病）
□受国家中医药管理局中医药继续教育委员会委托开办中医药继续教育项目的单位
□国家中医药管理局中医药继续教育基地
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项目实施方式
| □培训班 □研修班 □现代远程教育 □其他
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培训对象
| 所属科别
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培训范围
| □全国 □本地区 □农村 □城市社区
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人员层次
| □初级 □中级 □高级
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拟培训人数
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| 收费标准
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拟培训地点
| 省（市、区） 市
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拟培训日期
| 年 月 日至 年 月 日
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教学时数
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| 考核办法
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| 拟授学分
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