康复机构名称：
填表人： 填表日期： 年 月 日
附件2：
贫困聋儿（助听器）康复救助项目服务规范
一、服务对象
年龄不超过6周岁，精神、智力及行为发育正常的聋儿
二、服务流程
1、定点验配机构
提交申请表--听力筛查--确定诊断--进行听力学评估、听觉言语评估、智力及精神行为评估--进行耳模制作--接受助听器验配--建立听力服务档案--适应性训练--助听器效果评估与调试
2、定点康复机构
资格审核通过与定点康复机构签署康复协议--助听器验配后进入协议定点康复机构，办理入园手续包括问讯、体检、评估、建档、进班--康复训练--效果评估
三、服务内容及要求
1、定点验配机构
服务要求：1年不少于3次的助听器效果评估与调试
服务标准：助听器验配操作技术规范（听力语言康复事业标准汇编（一））。
2、定点康复机构
服务要求：定点康复机构为受助人提供不少于一学年的康复训练。其中3-6岁的救助对象须在定点康复机构接受至少一学年的全日制康复训练，每天单训不少于30分钟；3岁以下或入普幼、普小的救助对象可采取一对一的亲子同训、预约单训或家庭指导等方式接受至少一学年的非全日制康复训练，非全日制康复训练每周不少于3次，每次不少于1小时（包含家长培训与指导），确保康复质量。
效果评估：每半年接受一次听觉言语能力评估，每一年进行一次学习能力评估。
服务标准：《听障儿童机构康复教育工作规范》（听力语言康复事业标准汇编（一））、《听力障碍儿童听觉能力评估标准及方法 语言能力评估标准及方法》（孙喜斌主编）、《希-内学习能力测验中国聋人常模修订版（3-17岁）》（曲成毅主修）、《格雷费斯儿童精神发育测试》。
四、服务考核
贫困聋儿（助听器）康复救助项目检查用表
基
本
情
况
| 聋儿姓名
| | 性别
| 男□女□
| 出生日期
| 年 月 日
|
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受助前
| 是否配戴助听器 是□（时间： 年 月；双耳□ 单耳□ ） 否□
|
|
是否接受康复训练 是□（时间： 年 月） 否□
|
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接受项目救助时间
| 助听器首次验配时间： 年 月 日 康复起始时间： 年 月 日
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助听器调试服务
| 验配机构名称： 一年内调机 次；耳模更换 次
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|
康复服务
| 服务形式：日托□ 全托□ 亲子同训□ 其它□（ ） 单训频次： 次/周， 小时/次
|
|
现
场
抽
检
| 抽检内容
| 抽检结果
| 《个人受助康复档案》记录
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记录值
| 记录时间
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声场是否校准
| |
|
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裸耳听力
（PT）（dB HL）
| | 250
Hz
| 500
Hz
| 1K
Hz
| 2K
Hz
| 3K
Hz
| 4k
Hz
| 25
0Hz
| 50
0Hz
| 1K
Hz
| 2K
Hz
| 3K
Hz
| 4K
Hz
| 年 月 日
|
|
左耳
| | | | | | | | | | | | |
|
|
右耳
| | | | | | | | | | | | |
|
|
验配助听器型号
| 左耳
| | 合 适□
不合适□
| |
年 月 日
|
|
右耳
| | |
|
助听效果
| 左耳
| | 已优化□
未优化□
| | 年 月 日
|
|
右耳
| | |
|
林氏六音
觉察反映“√”
| | m
| u
| a
| i
i
| sh
| s
s
| m
| u
| a
a
| i
| sh
| s
| 年 月 日
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左耳
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|
|
|
|
|
|
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|
右耳
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双音节词 （%）
| | |
年 月 日
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模仿句长 （岁）
| | |
年 月 日
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|
家
长
随
访
| 家长姓名
| | 家长电话
| |
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接受晓救助内容
| 助听器2只□ 康复训练费1.2万元/年□ 电池□ 耳模□
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对康复效果评价
| 非常满意□ 基本满意□ 不满意□（原因： ）
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对项目服务评价
| 非常满意□ 基本满意□ 不满意□（原因： ）
|
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