评价指标

评价方法

评分细则

分值

5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

（5分）

5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

查阅相关资料。

管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。

2

5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

查阅相关资料。

无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。

1

5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

查阅相关资料，并现场考核2名护士。

未实施分级管理或无岗位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。

2

5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分）

5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

查阅相关资料，并实地考查。

无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数＞8人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。

2

5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

查阅上年度相关资料。

无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。

1

5.2.3对护理人力资源实行人力调配，有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，有保障实施弹性人力资源调配的实施方案，落实到位。

查阅上年度相关资料。

无人员储备，扣1分；无实施方案，扣1分；统一调配不到位，扣1分。

2

5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分）

5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。

查阅相关资料，并考核2名护士。

无分级护理制度，不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分.

4

5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。

查阅近1年相关资料，并实地考查。

未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。

2

5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。

未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。

1

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）

★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。

无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。

2

5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。

查阅相关材料，并实地考查。

＜50%，不得分。

1

5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

查阅相关资料，并现场考核3名护士。

无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣1分。

3

5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。

查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。

无常规，不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。

1

5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。

现场考核2名护士。

不符合要求，每人扣1分。

2

5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）

5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。

查阅相关资料，并现场考查。

无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣0.5分；记录不完整，扣0.5分。

1

5.5.2.手术室护士与手术间之比达到3∶1。

查阅本年度人事档案。

手术室护士与手术间之比未达到3∶1，不得分。

1

5.5.3消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。

查阅相关资料。

无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。

1

5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录。

查阅近1年相关资料。

无记录，不得分；记录不完整，扣0.5分。

1

评价指标

评价方法

评分细则

分值

6.1依法开展执业活动。

（5分）

6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，按照规定申请医疗机构年度校验。

查阅相关资料，并实地考查。

未取得《医疗机构执业许可证》，或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致，或未经年度校验，不得分。

1

★6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

查阅相关资料。

未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，或无医疗技术准入及监督管理的相关制度，或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。

2

★6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。

未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分；卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣1分；实习生、研究生、进修生执业管理资料不完整，扣1分。

2

6.2加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（5分）

6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。

查阅评审前3年相关资料，抽查计划中2项措施的落实情况。

未制定规划和年度工作计划，不得分；措施未落实，每项扣0.5分。

1

6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。

查阅相关资料。

未成立领导小组，扣0.3分；领导小组未定期召开信息化建设会议，扣0.3分；无信息管理专职机构或专人负责，扣0.3分；未制定相关管理制度，扣0.3分；未建立协调机制，扣0.3分。

1

6.2.3医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。按要求使用相关财务软件，实现会计电算化。

实地考查。

信息化建设不符合标准和规范，扣1分；无医院管理信息系统、或无医院资源管理信息系统以及相关子系统、或无临床信息系统（CIS），扣0.5分；未建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台，扣1分；未实现会计电算化，扣0.5分。

2

6.2.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。加强信息系统运行维护。

查阅相关资料，并实地考查。

未制定信息系统安全措施和应急处理预案，扣0.3分；未实行权限分级管理，扣0.3分；无安全监管记录，扣0.3分；国家信息安全等级保护制度措施未落实，扣0.3分；无信息系统运行维护相关记录，扣0.3分。

1

6.3加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（7分）

6.3.1建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

查阅相关资料。

未建立决策机制和程序，不得分；未制定集体决策制度和责任追究制度，扣1分。

2

6.3.2实行成本核算，降低运行成本。

查阅上年度相关资料。

未制定成本核算制度、实施方案和流程，不得分；未设置专职成本核算员，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。

1

6.3.3全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。

查阅相关资料，并实地考查。

未建立价格公示制度，扣1分；价格公示未及时更新，扣0.5分；未建立医院内部医药价格监管规范，扣0.5分；无价格监管自查记录，扣0.5分；无收费投诉记录，扣0.5分。

1.5

6.3.4执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。

查阅上年度相关资料，抽查药品和高值耗材招标采购的审批资料。

未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；审批程序不规范，每种扣0.5分；无主管部门对招标采购进行全程管理，扣0.5分。

1

6.3.5按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

查阅上年度相关资料。

无医院预算管理制度，不得分；无预算制度执行情况监管记录，扣0.3分；无预算执行情况分析报告，扣0.3分。

1

6.3.6 医院制定财务人员培养计划，按照规定设立总会计师。

查阅相关资料。

无财务人员培养计划，不得分；未按照规定设立总会计师，扣0.3分。

0.5

6.4成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（7分）

6.4.1成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、资产处置制度与措施。

查阅相关资料，抽查2份评审周期内50万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料；抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。

未成立医学装备管理部门，扣1分；未制定相关工作制度与岗位职责，扣0.5分；无管理部门会议记录，扣0.5分；抽查设备相关资料不符合要求，每项扣0.5分。

2

6.4.2按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。

查阅相关资料，抽查2种大型设备（CT、MRI、X光机、超声诊断仪等）的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。

未制定医学装备购置论证相关制度与决策程序，扣0.5分；未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料，扣0.5分；无大型设备单机成本核算资料，扣0.5分；使用人员资质不符合要求，扣0.3分。

1

6.4.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。

查阅相关资料。

未制定保障设备的管理制度与规范，不得分；主管部门未对医学装备实行统一的保障管理，扣0.5分；未建立全院应急调配机制，扣0.5分。

1

★6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。

实地考查。

急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救、生命支持类装备监管记录，不得分。

2

6.4.5加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

查阅评审前3年相关资料。

未制定管理制度与程序，扣0.5分；无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣0.5分；未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣0.5分；无监管情况与不良事件的分析报告，扣0.5分。

1

6.5实行院务公开，积极开展医院社会评价。（6分）

6.5.1医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

查阅评审前3年相关资料。

“三重一大”事项未经集体讨论、集体决策，不得分；未按管理权限和规定报批与公示，不得分。

2

6.5.2按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院向社会及患者公开信息。

查阅上年度相关资料，并实地考查。

未制定医院信息公开工作制度与程序，扣0.5分；无院务公开领导小组会议记录，扣0.5分；未公开信息，扣0.5分。

1

6.5.3按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

查阅上年度相关资料，并实地考查。

未开展院务公开工作，不得分；院务公开内容不符合要求，扣0.5分；无院务公开投诉信箱，扣0.5分。

1

6.5.4动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

查阅上年度相关资料。

无职工参与院务公开，不得分；无院务公开的相关记录，扣0.5分；无职代会民主评议领导的资料，扣0.5分。

1

6.5.5按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

查阅评审前3年相关资料。

未制定患者满意度期测评指标体系，或未开展患者满意度测评，不得分；未定期开展（至少每年一次），扣0.5分；未对社会评价活动结果进行分析和反馈，或无改进措施，扣0.5分。

1

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.1依据功能与任务，确定医院的发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥民族医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高民族医药临床疗效。（3分）

查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

医院未确定医院的发展战略或未制定中长期发展规划或发展规划未体现以民族医药为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥民族医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。

3

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价 。（11分）

1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体措施。

查阅评审前3年工作计划和相关资料。

医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分

2

1.2.2有发展民族医重点专科、学科和加强民族医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

查阅评审前3年相关资料。

无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。

3

1.2.3医院对影响民族医药特色优势发挥和提高民族医药临床疗效的关键问题有系统的研究分析（至少每年一次），并制订针对性措施。

查阅评审前相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

未定期开展研究分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。

3

1.2.4医院对民族医药特色指标（包括民族医药人员占医务人员比例、民族药（含成药、制剂、饮片、原料药、卡擦药等，下同）处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

查阅评审前3年相关资料。

未定期进行考核、分析，不得分；

分析不具体，扣1.5分。

3

1.3医院管理体系中建立引导发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效作为重要指标。（10分）

1.3.1医院制定发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的鼓励和考核制度。

查阅相关资料，并访谈有关人员。

未制定发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。

2

★1.3.2科室综合考核目标中有发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的相关指标。

科室综合考核目标中无民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。

6

1.3.3医院实行绩效考核管理，将发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。

未实行绩效考核，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。

2

1.4积极开展民族医药对口支援工作，并制定鼓励措施。（6分）

1.4.1将对口支援基层民族医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

查阅上年度相关材料。

未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。

3

1.4.2开展民族医药适宜技术推广、人员交流、人才培养等民族医药对口支援工作。

查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。

未开展民族医药对口支援工作，不得分。未开展民族医药适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。

3

评价指标

评价方法

评分细则

分值

2.1 参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）

★2.1.1中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥70%。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准1个百分点，扣1分。

7

2.1.2中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜70%，临床科室（急诊科、口腔科、手术科室除外，下同）不得招聘非中医类别执业医师。

查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。

中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜70%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。

4

2.1.3民族药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准1个百分点，扣1分。

5

2.1.4护理人员系统接受民族医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。

每低于标准1个百分点，扣1分。

5

2.1.5每个临床科室中，中医类别民族医和中医专业执业医师占执业医师总人数比例≥70%。

每1个临床科室不符合要求，扣1分。

7

2.1.6院级领导中民族医药专业技术人员的比例≥60%。

每低于标准10个百分点，扣1分。

3

2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过省级以上民族医药政策、民族医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局民族医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过民族医药政策和管理知识的系统培训。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

院长不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

6

2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，民族医药专业技术人员的比例≥70%。

查阅上年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准5个百分点，扣1分。

4

2.1.9临床科室负责人具有中医类别民族医或中医专业医师资格或系统接受民族医药专业培训两年以上的人员比例≥70%。

每低于标准1个百分点，扣1分。

5

2.1.10临床科室负责人中应有具备高级民族医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的民族医执业医师。

每1个科室不符合要求，扣1分。

4

2.2制定民族医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（15分）

2.2.1制定民族医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。

无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

3

2.2.2医院年度工作计划中有优化民族医药人员结构、加强民族医药人才队伍建设的具体措施并落实。

查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。

年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

5

2.2.3医院有民族医重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。

查阅相关资料，并访谈相关人员。

无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，每科扣2 分。

3

2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。

查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

4

2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展民族医药继续教育与培训。（30分）

2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以民族医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

查阅相关材料。

未定期考核，不得分；业务水平测评不以民族医内容为主，扣4分。

6

2.3.2开展民族医住院医师规范化培训。

查阅评审前3年相关材料，并抽查3名民族医医师的培训档案。

未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。

4

2.3.3开展民族医药专业技术人员“三基”培训。

未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。

5

2.3.4每年承担省级以上民族医药继续教育项目≥5项；民族医药专业技术人员参加民族医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

查阅上年度相关资料。

每年承担省级以上民族医药继续教育项目＜5项，每少一项扣1分；民族医药专业技术人员参加民族医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，扣1分。

4

2.3.5开展非民族医医师民族药基本知识与技能培训并考核。

查阅相关资料，现场考核临床科室非民族医医师5人。

未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核每人不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。

6

2.3.6建立民族医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。

抽查3名民族医药专业技术人员的个人技术考评档案。

未建立个人技术考评档案或考评无民族医药内容，每人扣2分。

5

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.1参照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名突出民族医特色。（20分）

3.1.1临床科室≥10个，医技科室≥6个

查阅相关材料，并实地考察。

每少1个科室，不得分。

7

★3.1.2医院和临床科室命名突出民族医药特色，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

实地考查。

医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。

10

3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

不符合要求，不得分。

3

3.2.加强科室建设与管理。（25分）

3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

实地考查。

门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。

5

3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人的配备满足科室建设与管理的需要。

查阅本年度人事档案。

不符合要求，每1人扣1分。

3

3.2.3按照相关要求开展民族医特色服务项目。

查阅相关资料，并实地考察。

每科室开展民族医特色服务项目的数量未达4项，每少1项，扣1分

4

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行民族医药诊治工作。

抽查本年度5份归档病历。

查房记录中无上级医师诊疗要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5 分。

5

3.2.5及时开展病例讨论，提高民族医诊治急危重症、疑难病的水平。

抽查5份讨论病例。

未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无民族医内容，每例扣1分。

5

3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。

未按要求开展继续教育，每人扣1分。

3

3.3制定并实施民族医优势病种民族医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对民族医优势病种的疗效及民族医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）

★3.3.1每科室制定至少3个以上民族医优势病种民族医诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。

无民族医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。

5

3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

现场访谈3名民族医执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

5

3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。

未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。

5

3.3.4每年对诊疗方案实施情况及民族医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

查阅评审前3年相关资料。

未对民族医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1 分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。

5

3.4执行相关的病历书写规范，使用本民族文字书写；民族药处方格式及书写符合相关规定。（25分）

3.4.1住院病案突出民族医药诊疗特色，并符合本民族医药理论和方法。

抽查近1年10份归档病历。

未突出民族医药诊疗特色，每份病历扣1分。

10

3.4.2门急诊病案要突出民族医药诊疗特色，并符合本民族医药理论和方法。

检查门急诊病历10份。

未突出民族医药诊疗特色，每份病历扣0.5分。

5

3.4.3处方格式及书写符合相关规定。

检查门诊处方10张。

处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.5分

5

3.4.4使用本民族文字书写。

检查病历及处方。

未使用本民族文字书写，不得分。

5

3.5根据有关规定合理应用民族药。（10分）

3.5.1用药合理配伍，符合民族医药理论和用药原则。

抽查近1年归档病历10份，门诊处方10张。

有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.5分。

5

3.5.2民族药使用剂量用法正确。

用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.5分

5

3.6民族医执业医师掌握本专科的民族医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（10分）

现场考核3名民族医执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。

学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、民族医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。

10

3.7按有关要求，合理配置、应用民族医、中医诊疗设备。（10分）

查阅设备清单并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。

民族医、中医诊疗设备配置未达10类，每少1类，扣2分；设备未使用，每1类扣1分。

10

3.8开展民族医诊疗技术项目和民族医综合治疗。（20分）

3.8.1开展民族医诊疗技术项目≥20种。

查阅本年度民族医诊疗技术项目清单。

每少1项，扣1分。

10

★3.8.2采用非药物民族医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥8%。

查阅上一年度医院以非药物民族医技术治疗为主的科室的门诊人次。

每低于标准1个百分点，扣1分。

4

3.8.3病区设有民族医综合治疗室，门诊设立民族医综合治疗区。

实地考查。

病区未设有民族医综合治疗室，扣2分；门诊未设立民族医综合治疗区，扣2分。

4

3.8.4至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务试点，为病人提供全面、全程、全方位的服务。

实地考查。

未开展，不得分。

2

3.9研制和使用一定数量的医疗机构民族药制剂；门诊民族药处方数占门诊处方总数的比例达到规定要求。（15分）

3.9.1常年应用的医疗机构民族药制剂应达到相关标准（藏、蒙、维≥90种，其他≥20种）。

查阅上年度医疗机构民族药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。

无医疗机构民族药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分。（最多扣3分）

7

★3.9.2门诊处方中，民族药处方占处方总数比例≥70%。

查阅上年度统计资料，并抽查核实。

每低于标准1个百分点，扣0.5分。

8

3.10应用民族医特色疗法。（10分）

3.10.1每个临床科室（急诊科、口腔科、手术科室除外）开展具有明显临床优势的民族医特色疗法不少于2项。

查阅相关资料。

每个临床科室每少一项，扣1分。

10

评价指标

评价方法

评分细则

分值

4.1省级以上民族医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（25分）

4.1.1省级以上民族医重点专科（专病）≥3个，至少有1个国家级民族医重点专科。

查阅相关资料，实地考查。

不达标，不得分。

4

4.1.2专科床位数（不含加床）≥30张。

专科床位数﹤30张，每低10%，扣1分。

4

4.1.3诊疗设备满足临床工作需要。

诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分；未配备专科民族医、中医诊疗设备，不得分。

3

4.1.4中医类别民族医或中医专业执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥70%以上；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。

查阅相关资料。

中医类别民族医或中医专业执业医师（含执业助理医师）占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人专业不符合要求，扣1分。

5

4.1.5专科诊断水平和民族医疗效水平较高，民族医治疗率≥70%，优势病种民族医治疗率≥80%。

查阅10份运行病历和上年度统计资料。

病历不合格，每份扣0.5分；民族医治疗率﹤70%，扣2分；优势病种民族医治疗率﹤80%，每个病种扣1分。

5

4.1.6采取措施，转化科研成果，在临床中应用，提高民族医临床疗效。

查阅评审前3年相关资料

无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。

2

4.1.7专科服务量在相应级别民族医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。

查阅评审前3年统计材料。

门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。

2

4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥民族医药特色优势及提高民族医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的民族医药特色优势，主要研究课题应解决该病种民族医治疗难点。（15分）

4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。

查阅相关资料。

未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。

3

4.2.2制定年度重点专科工作计划。

查阅评审前3年相关资料。

未制定年度工作计划，每少一年扣1分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。

3

4.2.3制定本专科发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。

查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。

未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。

3

4.2.4确定的优势病种应具有明显的民族医药特色优势，民族医药临床疗效突出，居本专科收治病种前列。

查阅相关资料。

未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1 分；确定的病种民族医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1分）。

3

4.2.5研究课题注重解决优势病种民族医治疗难点。

查阅相关资料。

研究课题未注重解决优势病种民族医治疗难点，每个病种扣1分。

3

4.3．制定并实施本专科优势病种和常见病种的民族医诊疗方案，定期对民族医治疗方法的临床疗效进行评价，分析民族医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（28分）

★4.3.1制定本专科优势病种和常见病种的民族医诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出民族医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。

无民族医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣3分；民族医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（病名、诊断、民族医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。

6

4.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

现场访谈3名民族医执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。

6

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。

未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，每份病历扣1分。

6

4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案实施情况和民族医临床疗效进行分析、总结和评价，民族医疗效评价客观、科学。

查阅评审前3年相关资料。

未对诊疗方案实施情况和民族医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分；民族医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。

5

4.3.5分析、提出优势病种的民族医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。

未开展难点分析工作，每个病种扣2分；难点分析不全面，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣0.5分。

5

4.4开展本专科临床经验整理与应用，加强名老民族医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（17分）

4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老民族医学术继承人。

查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。

未开展名老民族医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣2分；学术继承人不明确，扣2分。

4

4.4.2专科学术继承人掌握名老民族医学术经验。

学术继承人未掌握本专科名老民族医学术经验，扣2分；掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。

4

4.4.3名老民族医的学术思想及实践经验在专科临床科研中得到应用。

查阅相关资料，检查2份代表性病历。

不能提供应用本专业有代表性的名老民族医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣2分。

4

4.4.4开展本专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理与应用。

查阅相关资料。

未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的民族医诊疗方法应用于临床，扣1分。

3

4.4.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。

查阅相关资料。

未开展收集与整理工作，不得分。

2

4.5开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科民族药制剂。（15分）

4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床中应用。

查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。

专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。

3

4.5.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。

考核不合格，每人扣2分。

4

4.5.3临床应用的专科民族药制剂品种藏、蒙、维≥10种，其他≥5种。

查阅相关资料。

每少一个品种，扣1分。

5

4.5.4制订专科民族药制剂研究计划并实施

无计划不得分，未实施扣1分。

3

4.6建立重点专科研究室，开展提高民族医临床疗效的专科研究工作。（5分）

4.6.1建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研究队伍。

查阅相关资料，并现场考查。

无研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；无专兼职研究队伍，扣1分。

2

4.6.2研究室有临床研究规划与年度计划，开展以解决优势病种难点问题和提高民族医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作

无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。

2

4.6.3有以解决优势病种难点问题和提高民族医临床疗效为核心的2－3个稳定的的研究方向，不断深化临床研究。

研究方向与提高民族医临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不稳定，扣0.5分。

1

评价指标

评价方法

评分细则

分值

5.1医院民族药药事管理工作符合要求。（5分）

5.1.1建立与完善民族药药事相关制度。

查阅相关材料。

无民族药药事相关制度，不得分；药事管理制度不健全，扣1分。

2

5.1.2医院药事管理组织定期对临床使用民族药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的民族药。

查阅评审前3年相关资料。

未对临床使用民族药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。

3

5.2民族药房设置达到《中医医院中药房基本标准》。（25分）

5.2.1设有民族药饮片（原料药、卡擦药，下同）库房、民族药饮片调剂室、民族成药库房、民族成药调剂室、周转库等。

实地考查。

每少1个部门（组），扣0.5分。

3

5.2.2民族药房应当远离各种污染源，配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

民族药房距各种污染源较近，扣1分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣1分。

4

5.2.3民族药房（成药调剂室、饮片调剂室），民族药制剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

民族药房（成药调剂室、饮片调剂室）、民族药制剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣2分。

4

5.2.4民族药药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。

设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。

2

5.2.5民族药药房人员配备与医院的规模和业务相适应。

查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查。

民族药药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。

2

5.2.6民族药药房主任或副主任中，应当有主管民族药药师以上专业技术职务任职资格的人员。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

不符合要求，不得分。

3

5.2.7民族药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和民族药饮片鉴别经验的人员或具有丰富民族药饮片鉴别经验的老药工。民族药饮片调剂复核人员应具有主管民族药药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有民族药药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员应为民族药药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

不符合要求，每人扣1分。

5

5.2.8制定以民族药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。

查阅评审前2年相关材料

无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分。

2

5.3规范管理民族药。（25分）

★5.3.1建立民族药饮片（包括原料药、卡擦药等）招标采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

查阅相关资料（如采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。

无民族药饮片采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣2分。评估记录不完整，扣2分

4

5.3.2民族药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。

查阅民族药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单。

无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣2分。

4

5.3.3民族药储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

查阅相关资料，并实地考察。

民族药有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣2分。养护记录不完整，扣2分。　

4

5.3.4毒性民族药、按麻醉药品管理的民族药管理符合国家的相关法律法规。

查阅相关资料，实地考察，并抽查10张毒性民族药、按麻醉药品管理的民族药处方。

未按规定实行双人双锁管理，扣2分；账物不符，扣2分；含毒性民族药、按麻醉药品管理的民族药处方调剂不符合规定，每张扣0.5分。

4

5.3.5建立民族药处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。

查阅相关资料，实地考察，并抽查1日民族药处方和调剂后的民族药处方20张。

无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。

6

5.3.6具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应用民族药传统工艺（膏方、丸剂等）进行加工等服务的能力。

查阅相关资料并实地考查。

设备不齐全，能力不具备，不得分。

3

5.4参照执行中药饮片处方用名和调剂给付有关问题规定。（5分）

现场抽查10种民族药饮片的调剂、给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房工作人员）。

民族药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣0.5分。

5

5.5加强医疗机构民族药制剂管理。（10分）

5.5.1有院属民族药制剂室，制剂室符合相关要求。

查阅相关资料并实地考察。

无院属民族药制剂室，不得分；制剂室不符合相关要求，扣2分。

4

5.5.2民族药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。

无制剂配制记录或未经批准委托加工或委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣2分。

4

5.5.3民族药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定。

查阅相关资料。

民族药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。

2

5.6临床药师参与民族药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）

5.6.1医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比≥0.6。提供民族药咨询服务，促进民族药合理使用。

查阅相关资料并实地考查。

药师数量配备不足，每少1人，扣1分。

无民族药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。

2

5.6.2建立民族药安全性监测管理制度和民族药药品不良反应事件报告制度，按规定报告民族药不良反应。

查阅相关资料并抽查3份病历。

无制度或无民族药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每1例扣1分。

3

5.6.3定期开展民族药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。

查看评审前3年相关材料。

未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣2分。

3

5.6.4对患者开展民族药及民族药合理用药知识宣传与教育。

查看评审前3年相关材料。

未开展宣传与教育，不得分。

2