____________________________________________________________________
违法事实：
相关证据：
处理依据：
案件合议记录续页
第____页共_____页
____________________________________________________________________
合议记录：
____________________________________________________________________
处罚建议：
____________________________________________________________________
合议人员签名： 记录人员签名：
____________________________________________________________________
附表１３ 中华人民共和国药品监督执法文书
行政处罚决定书
（ ）药行罚字（ ）第 号
____________________________________________________________________
被处罚人（单位）：______________地址：______________________________
法定代表人／负责人：______性别：____年龄：____职务：________________
经查：你单位有下列主要违法事实：____________________________________________________________________________________________________________
上述事实已经违反了______________________________________之规定，依据__________________之规定，现给予以下行政处罚：__________________________请在接到本处罚决定书之日起１５日内到______________________银行缴纳罚款。逾期每日按罚款数额的３％加处罚款。如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起１５日内依法向____________________________________申请行政复议或３个月内向人民法院起诉。逾期不履行处罚决定，又不申请复议或起诉的，我局将申请人民法院强制执行。
××××药品监督管理局
（公章）
年 月 日
备注：本文书一式三联，第一联交被处罚单位，第二联留存卷宗备查，第三联必要时交人民法院强制执行。
附表１４ 中华人民共和国药品监督执法文书
没收凭证
（ ）药没字（ ）第 号
___________________________________________________________________
当事人：__________________________地址：____________________________
法定代表人：________性别：____年龄：______职务：______电话：________
案由：______________________________________________________________
执行机关：________________地址：________________电话：______________
