注：１．药品名称项下需统一加盖药品名称印章。
２．由省、自治区、直辖市药品监督管理局填写三份（购用数量用大写数字填写），存档一份。购用单位交供应单位一份，留存一份。
３．购用时使用原件，复印件、传真件无效。
４．特殊药品原料药供应单位收存此证明，留存三年备案。
５．本证明经省、自治区、直辖市药品监督管理局盖章后生效，有效期为一年。
………………………………第一联 由购用单位留存………………………………
特殊药品购用证明
┌───────┬──────────────────────────┐
│ 药品名称 │ │
├───────┼──────────────────────────┤
│ 供应单位 │ │
│ 名 称 │ │
├───────┼──────────────────────────┤
│ 购用单位 │ │
│ 名 称 │ │
├───────┼───────┬────────┬─────────┤
│ 制剂名称或 │ │ 批准文号 │ │
│ 其它产品名称 │ │ （主管部门意见 │ │
│ │ │ 或批准文件） │ │
├───────┼───────┼────────┼─────────┤
│ 含 量 │ │ 生产数量 │ │
├───────┼───────┴────────┴─────────┤
│ 批准购用数量 │ 万 仟 佰 拾 公斤（ 公斤）│
├───────┼────┬───────┬───────┬─────┤
│ │购买日期│ 本次购买数量 │ 累计购买数量 │供方经办人│
│ │ │ │ │ 签 字 │
│ ├────┼───────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼───────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│购买数量（若分├────┼───────┼───────┼─────┤
│次购买，请按要│ │ │ │ │
│求认真填写分次├────┼───────┼───────┼─────┤
│购买的情况） │ │ │ │ │
│ ├────┼───────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼───────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├───────┼────┴──┬────┴───────┴─────┤
│ 经办人 │ │ 省、自治区、直辖市 │
│ 签 字 │ │ 药品监督管理局 │
├───────┼───────┤ │
│ 负责人 │ │ （印章） │
│ 签 字 │ │ │
├───────┼───────┴──────────────────┤
│ 有效期 │ 自 年 月 日至 年 月 日 │
└───────┴──────────────────────────┘
