注：１．药品名称项下需统一加盖药品名称印章。
２．由省、自治区、直辖市药品监督管理局填写三份（购用数量用大写数字填写），存档一份。购用单位交供应单位一份，留存一份。
３．购用时使用原件，复印件、传真件无效。
４．特殊药品原料药供应单位收存此证明，留存三年备案。
５．本证明经省、自治区、直辖市药品监督管理局盖章后生效，有效期为一年。
……………………………第三联 药品监督管理局留存……………………………
附件３： 特殊药品出口购用证明
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│ 药品名称 │ │
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│ 供应单位 │ │
│ 名 称 │ │
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│ 购用单位 │ │
│ 名 称 │ │
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│ 国内合同 │ │ 合 同 │ │
│ 签订日期 │ │ 编 号 │ │
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│ 签发出口 │ │ 序 号 │ │
│ 准许证日期 │ │ │ │
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│ 出口购用数量 │ │
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│ 经 办 人 │ │ 国家药品监督管理局 │
│ 签 字 │ │ 安 全 监 管 司 │
├───────┼──────────┤ （印章） │
│ 负 责 人 │ │ │
│ 签 字 │ │ 年 月 日 │
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│ 有 效 期 │自 至 │
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