五、拟聘（兼）任职务：是指拟聘（兼）任的专业（工作）委员会正（副）主任、委员等。
六、评聘单位：是指颁发《专业技术职务资格证书》的单位。
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│ 姓 名 │ │性 别 │ │ 二 寸 照 片 │
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│ 出生日期 │ │年 龄 │ │ │
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│ 政治面貌 │ │民 族 │ │ │
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│ 技术职称 │ │聘任时间│ │ │
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│ 学 历 │ │学 位 │ │ │
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│所从事专业│ │ 从事专业时间 │ │
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│ 工作单位 │ │ 单位性质 │ │
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│ 单位地址 │ │ 邮政编码 │ │
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│ 通讯地址 │ │ 邮政编码 │ │
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│ 行政职务 │ │研究方向│ │
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│ 单位电话 │ │电子信箱│ │
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│ 住宅电话 │ │传 真 │ │
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│ 手机电话 │ │身份证号│ │
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│ 毕业院校 │ │
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│ 所学专业 │ │ 毕业时间 │ │
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│ 健康状况 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│会何种外语│1.英语 │
│ │ □ 2.法语 □ 3.德语 □ 4.日语 □ 5.俄语 □ │
│ │6.其他（请注明） │
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│ 熟练程度 │( )英语 ( )法语 ( )德语 ( )日语( )俄语( )其他 │
│ │1．流利 □ 2.中等 □ 3.入门 □ │
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│人大代表、政协委员填写│□ 全国人大代表 当选时间： 担任职务： │
│： │□ 全国政协委员 当选时间： 担任职务： │
│ │□ 省级人大代表 当选时间： 担任职务： │
│ │□ 省级政协委员 当选时间： 担任职务： │
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│两院院士填写： │□ 中国科学院院士 当选时间： 担任职务： │
│ │□ 中国工程院院士 当选时间： 担任职务： │
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│续聘药典委员填写： │首次聘任时间： 聘任界别： │
│ │聘任专业委员会： 担任职务： │
│ │兼任专业委员会： 兼任职务： │
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│拟聘任专业(工作)委员会│ │拟聘任职务│ │
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│拟兼任专业(工作)委员会│ │拟兼任职务│ │
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│拟兼任专业(工作)委员会│ │拟兼任职务│ │
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│ 主要学历 │起止年月 学校 专业 学位 │
│（从大专、大学填起、包│ │
│ 括国外学历） │ │
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│ 工作经历 │起止年月 工作单位 行政职务 从事专业 │
│（包括国外经历，如已退│ │
│ 休请注明） │ │
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│ 技术职称 │评聘时间 职称 专业 评聘单位 │
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│专业培训经历 │起止年月 培训单位 培训内容 │
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│从事临床(治疗和预防)、│ │
│检验、科研、生产、教学│ │
│、管理等相关工作情况 │ │
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│在药品标准工作方面的主│ │
│ 要成果、贡献 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│发明专利、学术专著、论│ │
│文 │ │
│(名称，年份，授权或出 │ │
│版单位、发表刊物，主要│ │
│合作者，卷号、页码) │ │
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│近5年负责制、修订或审 │ │
│核药品标准情况(续聘委 │ │
│ 员填写) │ │
│ │ │
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│国家或省、部级科研成果│项目名称 奖别 等级 排名 年份 主要合作者 │
│奖励情况 │ │
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│主要兼职 │起止年月 兼职单位名称 兼任职务 │
│（含学术、社会团体） │ │
├───────────┼──────────────────────────────┤
│受过何种奖励，享受何种│获奖时间 奖项名称 获奖事由 颁奖单位 │
│政府津贴 │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────┼──────────────────────────────┤
│其他需要说明的情况 │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────┼──────────────────────────────┤
│以上所填内容，请候选委│ │
│员签名确认 │ │
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│提名专家（1）意见 │提名专家姓名： 提名专家单位： │
│ │提名专家职称： 提名专家从事专业： │
│ │是否为药典委员： 药典委员界别： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 提名专家签名： │
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│提名专家（2）意见 │提名专家姓名： 提名专家单位： │
│ │提名专家职称： 提名专家从事专业： │
│ │是否为药典委员： 药典委员界别： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 提名专家签名： │
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│ │ │
│ │ │
│ │ │
│候选委员所在单位意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 公 章 │
│ │ 年 月 日 │
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│ │ │
│ │ │
│ │ │
│推荐单位意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 公 章 │
│ │ 年 月 日 │
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