压缩天然气汽车改装（维修）经营申请表

说明

1、申请从事压缩天然气汽车改装、维修经营应当向所在地道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第2页）。

2、本表可向所在地道路运输管理机构免费索取。

3、本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。

申请人基本信息

申请人名称　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称、个体经营者姓名

负责人姓名　 　　　　　　　 　　　　经办人姓名　　 　　　　　　　　

如系个人申请，不必填写“负责人姓名”及“经办人姓名”项

通信地址　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

邮编　　 　　　　　　　　　　　 电话　　　　 　　　　　　　　　

手机　　 　　　　　　　　　　　 电子邮箱　　 　　　　　　　　　

申请许可内容　　　　　　　　 请在□内划√

拟申请的压缩天然气汽车改装或维修经营范围：

机动车维修经营许可：维修类别（□一类　 □二类）

维修车型（□大中型客车　 □大型货车　 □小型车）

改装或维修经营类别：（□改装　 □维修）

车型：（□大中型客车　 □大型货车　 □小型车）

申请材料核对表　　　　　　　　 请在□内划√

　　1、压缩天然气汽车改装（维修）经营申请表（本表）　　　　　 □

2、企业法定人身份证明和委托书　　　　　　　　　　　　　　 □

3、机动车维修经营许可证复印件（已取得二类以上机动车维修经营许可证的）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

4、机动车维修经营许可申请要求的其它材料（未取得二类以上机动车维修经营许可证的）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

5、经营场地、停车场面积材料　　　　　　　　　　　　　　　　□

6、技术人员汇总表（附相应职业资格证明复印件）　　　　　　　 □

7、改装（维修）检测设备、计量设备检定合格证明复印件　　　　　□

8、改装、维修压缩天然气汽车质量的工艺文件及管理制度　　　　 □

9、压缩天然气汽车改装设计总体布置图及相关技术标准　　　　　 □

　　10、安全生产文本（安全管理制度、安全防护措施、安全操作规程）□

11、环境保护文本（环境保护管理制度、环境保护措施）　　　　　 □

只有拟从事的压缩天然气汽车改装（维修）经营相关的上述材料齐全有效后，您的申请才能受理

声明

我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。

我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的压缩天然气汽车改装（维修）经营许可将被撤销。

我承诺我将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关法规的规定。

负责人签名　　　　　　　　　　　　　　 日期　　　　　　　　　　　　

负责人职位　　　　　　　　　　　

如系个人申请不必填写“负责人职位”项