注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件3 ：
宁波市医师行为记录表
医师执业注册所在机构：
考核周期： 年 月至 年 月
姓名
| | 性别
| | 科室
| |
医师执业证书编码
| |
行为记录（须注明时间）
|
| 填写人：
单位盖章：
年 月 日
|
注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
附件4：
宁波市医师提前考核申请表
年 月 日
医
师
基
本
信
息
| 姓名： 性别： 年龄： 职称：
|
科室： 专业：
|
医师资格证书编号：
|
医师执业证书编号：
|
拟执业注册医疗机构名称：
|
是否具有简易程序考核条件： □是 □否
简易程序理由：
|
申
请
理
由
| 申请理由：
考核周期 年 月至 年 月
|
考核机构意
见
| 同意提前考核： □是 □否
不同意提前考核理由：
考核机构盖章：
年 月 日
|
