姓 名
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| 性别
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| 出生年月
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| 民族
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工作单位
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| 现从教学科
（专业）
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| 政治面貌
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家庭通信地址
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| 身份证号码
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住宅电话
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| 移动电话
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| 邮政
编码
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何年何校何专业毕业及学制、学位情况
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| 参加工
作时间
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现任专业技术职务及任职时间
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| 是否特级教师及授予时间
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现任党政职务及
任职时间
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| 担任学术团体职 务
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现任教
年级
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| 既往病史，能否适应一个月左右封闭式工作
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近五年参加高考命题、会考命题、中考命题的情况
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从事学科教学、教研的主要经历和主要学术成果及省、市、县骨干教师或学科带头人情况
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| 参加高考评卷情况（年份、任职和撰写学科质量分析报告等）
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近五年来担任高三毕业班的教学情况和参加基础教育课程改革培训情况
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近三年编写高考复习资料和在媒体发表有关高考的文章、访谈情况
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家庭主要成员（配偶、子女）情况
| 称谓
| 姓名
| 年龄
| 现工作单位或学习的学校及年级
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所在单位对以上所填内容及其思想、教学和学术水平等方面的综合评价推荐意见
| 主要负责人签字： （单位盖章）
联系电话： 2008年 月 日
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设区市教育局推荐意见
（不含高校、厅属单位）
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主要负责人签字： （单位盖章）
联系电话： 2008年 月 日
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