腹裂
缺 脐带出口：完整 破裂； 裂口部位：左 右 正中； 腹膜覆盖：有 无 破裂；
内脏颜色：红 紫 黑 其他
； 肠管表面：光滑 粗糙 有粘连 无粘连； 活动：能 不能
陷 唐氏综合征（21-三体综合征）
面容：鼻梁低平 眼距宽 耳位低 伸舌 内眦赘皮； 颈蹼：有 无； 通贯掌：有 无；
描 第一、二足趾间距宽： 有 无
备注：
述
填表人：
填表日期：
年
月
日
医院审表人：
审核日期：
年
月
日
妇幼院所审表人：
审核日期：
年
月
日
填写说明
请用钢笔或圆珠笔逐项填写
1、填写单位：请在本卡上方详细写明所在区、县以及监测医院或妇幼保健院（所）的名称。在10个方格中请填写指定的医院编码。
2、填报对象：凡在监测医院、妇幼保健院（所）内出生或引产的缺陷儿均需填写此卡。若双胎或多胎均为缺陷儿，则请每例各填一张登记卡。
3、填报方式：带有下划线“
”的项目，请在“
”上直接填写数字或文字；带有方格“口”的项目，则请在相应项目前的代码上直接画圈，不必在“口”内填写数字。“口”仅供录入计算机前编码而用。
4、户口所在地：本市按照区域进行城农划分。凡是东城、西城、宣武、崇文、朝阳、海淀、丰台、石景山、门头沟、房山区的户口均按城区计算，其余各县按农村计算。并在户口所在地的“
”内填写具体区县。外地根据产妇户口所在地填写。
5、出生日期：请按阳历填写。“年”填写四位数；“月”、“日”填写两位数，当只有一位数时，数字前用“0”补充，如1995年1月1日出生，则填写1995年01月01日。
6、胎龄：指妊娠整周数。如39周＋6天，填为39周。
7、转归：指孕28周至产后7天的围产儿的生存或死亡状况。孕满28周（或出生体重达1000克及以上）的胎儿，出生时具有四种生命现象（即呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌收缩）之一者为“活产”。分娩未发作前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为“死产”；出生时为活产，而于七天内死亡者计为“七天内死亡”。
8、诊断为出生缺陷后治疗性引产：在引产前发现胎儿有出生缺陷填写“是”。若只发现胎死宫内，而未发现畸形引产者填写“否”。
9、诊断依据：指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据，请分别在各自的代码上画圈。
10、出生缺陷诊断：请严格按照统一的诊断标准确诊。请在相应出生缺陷名称前的代码上画圈；凡有左右之分的畸形，请在左和／或右上画圈；如同一缺陷儿有多种缺陷，则在每种缺陷的代码上均画圈，肢体短缩畸形还应在上肢和／或下肢上画圈。此外，如果有未列出的缺陷，请写出病名或详细描述其特征。
11、孕早期情况：孕早期指妊娠的前3个月。如孕早期有患病、服药、接触农药及其它有害因素，则请在列出的病名、药名、农药及其它有害因素上画圈，并请在括号内写出具体名称。如有未列出的因素，则请在“其他”栏注明。服药情况中特别要注意市面上的新药。
12、家族史：家族遗传史，请写出缺陷儿三代以内的直系或旁系血亲关系。如缺陷儿母亲之兄妹患病，则与缺陷儿的关系为舅甥或姨甥关系；母亲之姐妹的子女患病，与缺陷儿的关系为姨表兄妹；缺陷儿父亲的兄妹患病，与缺陷儿的关系为叔侄或姑侄；缺陷儿父亲的兄妹之子女患病，则与缺陷儿的关系为堂兄妹。近亲结婚：如缺陷儿的父母是叔侄关系，则填写父母叔侄女关系；如缺陷儿的外祖父母系（表），兄妹，则填写外祖父母系（表）兄妹关系。
13、出生缺陷描述：进行出生缺陷诊断后应在“出生缺陷描述”中进行详细描述。特殊情况应在“备注”中注明。
附件2：
出生缺陷儿登记卡（儿科专用）
北京市
区（县）
医院（保健院、所） 口口口口口口
一、一般情况：
住院号
婴儿姓名
婴儿月龄
月（新生儿注明
日）
出生日期
年
月
日 出生医院
婴儿性别 1．男
口 2．女
口 3．性别不明
口
常住地址
联系电话
母亲姓名
户口所在地
二、出生缺陷诊断情况：
1. 先天性心脏病
口 2. 唐氏综合征（21-三体综合征）
口
1.1室间隔缺如
口 3.18-三体
口
