*儿童数：每年年底填报
单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期：
附件3：
深圳市残疾儿童病例登记册
市、区妇幼保健院每收到一张报告卡按顺序编号登记：
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│编│儿童│性│年│父亲│母亲│家 庭 │电│诊│ 残疾类别 │ 诊断依据 │ 诊断医院级别 │
│号│ │ │ │ │ │ │ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤
│ │姓名│别│龄│姓名│姓名│住 址 │话│断│视│听│智│肢│语│精│临│物│智│其│市│专│区│其│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │力│力│力│体│言│神│床│理│测│他│级│科│县│他│
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附件4：
深圳市0－14岁残疾儿童个案调查表
编号：
儿童姓名： 出生日期：
性别： 实足年龄： 诊断：
地址： 区 街道（镇） 居委会（村）
联系电话： 邮政编码：
父母基本情况
1．父亲姓名：
2．母亲姓名：
3．父亲职业：（1）工（2）农（3）干（4）军（5）文卫科技（6）商（7）其它
4．母亲职业：（1）工（2）农（3）干（4）军（5）文卫科技（6）商（7）其它
5．父亲文化程度：（1）大学（2）高中、中专（3）初中（4）小学（5）文盲、半文盲
6．母亲文化程度：（1）大学（2）高中、中专（3）初中（4）小学（5）文盲、半文盲
7．父吸烟： 0否 1是 2≥20支/日
8．母吸烟： 0否 1是 2≥20支/日
9．父饮酒： 0否 1每周三次以上（①黄酒 ②白酒 ③葡萄酒）
10．母饮酒：0否 1每周三次以上（①黄酒 ②白酒 ③葡萄酒）
11．父接触有毒有害物质：0否 1是
12．母接触有毒有害物质：0否 1是
母亲孕期情况
1．感冒、发热 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
2．风疹、皮疹 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
3．剧烈孕吐 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
4．见红 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
5．保胎 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
6．被动吸烟 0无 1．轻 2．中 3．重
7．孕期疾病 0无1有
8．孕期合并症 0无1有
9．孕期用药 0无1有
10．耳毒性药物 0无1有（卡那、庆大、链霉素）
小儿出生史
1．以往胎次：人流 胎；自然流产 胎；死胎 ；其它 胎
2．历次出生子女有何出生缺陷：0无1有
3．母亲生育此胎年龄 岁；父亲年龄 岁
4．第 胎 产
5．孕周
6．出生体重 （克）
7．产式：1．顺产 2．难产（产钳、吸引产剖宫产）
难产原因：
新生儿期
1．产时窒息：0无1有（①＜5分钟 ②5－10分钟 ③＞10分钟）
2．颅内出血：0无1有
3．脐带绕颈：0无1有 圈
4．胎儿窘迫：0无1有（胎心胎动异常）
5．羊水混浊：0无1有
6．吸氧气：0无1有（①＜1天 ②1－7天 ③＞7天）
7．新生儿黄疸延迟＞＝1个月0无1有（①照兰光 ②未照兰光）
8．羊水吸入：0无1有
9．其它：0无1有
小儿既往疾病史
智力问：1．高热惊厥 0无1有
2．癫痫 0无1有
3．脑炎 0无1有
4．脑膜炎 0无1有
听力问：1．中耳炎 0无1有
2．反复呼吸道感染 0无1有
3．使用耳毒药物 0无1有
若有：①卡那霉素；②庆大霉素；③链霉素；④其它
视力问：1．眼炎 0无1有
全部问：1．颅脑外伤史 0无1有
2．其他疾病 0无1有
3．传染病史 0无1有
若有：①麻诊 ②风疹 ③腮腺炎 ④脊髓灰质炎 ⑤结核病
其它
4．意外伤害 0无1有
若有：①交通 ②溺水 ③窒息 ④坠落 ⑤其它
家族史（针对各种残疾问询）
1．父母近亲婚配 0无1有
父母上代近亲婚配 0无1有
2．眼疾史：父盲 0无1有
盲时年龄 致盲原因
母盲 0无1有
盲时年龄 致盲原因
家族史 0无1有
3．耳疾史：父聋 0无1有
聋时年龄 致聋原因
母聋 0无1有
聋时年龄 致聋原因
家族史 0无1有
4．智力低下：父 0无1有
年龄 原因
母 0无1有
年龄 原因
家族史 0无1有
5．肢体残疾：父 0无1有
年龄 原因
母 0无1有
年龄 原因
家族史 0无1有
6．其他疾病及先天畸型：父 0无1有（癫痫）
母 0无1有（癫痫）
家族史 0无1有
儿童状况
一、现在生活环境
0．散居
1．普通园、所、学校
2．特殊园、所、学校（名称 ）
3．寄养在外
4．其他
二、主要教育训练情况
1．父母
2．祖（外祖）父母
3．兄弟姐妹
4．亲戚
5．保姆
6．其他
三、儿童治疗康复状况
0．无
1．带助听器
2．进行语训
3．肢体功能康复
4．其他
抚养人要求
1．上普通小学（幼儿园）
2．特殊学校
3．社区家庭康复指导
4．康复中心训练
5．其他
收到卡日期 调查日期
