*儿童数：每年年底填报
　　单位负责人：　　　　　　　　 填表人：　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　 报出日期：

　　附件3：
　　深圳市残疾儿童病例登记册

　　市、区妇幼保健院每收到一张报告卡按顺序编号登记：

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│编│儿童│性│年│父亲│母亲│家 庭 │电│诊│　　　 残疾类别　　　 │　 诊断依据　 │ 诊断医院级别 │
│号│　　│　│　│　　│　　│　　　│　│　├─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤
│　│姓名│别│龄│姓名│姓名│住 址 │话│断│视│听│智│肢│语│精│临│物│智│其│市│专│区│其│
│　│　　│　│　│　　│　　│　　　│　│　│力│力│力│体│言│神│床│理│测│他│级│科│县│他│
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　　附件4：


　　儿童姓名：　　　　　　出生日期：

　　性别：　　　　　 实足年龄：　　　　　　诊断：

　　地址：　　　　 区　　　　 街道（镇）　　　　　 居委会（村）

　　联系电话：　　　　　　　　邮政编码：

　　父母基本情况

　　1．父亲姓名：

　　2．母亲姓名：

　　3．父亲职业：（1）工（2）农（3）干（4）军（5）文卫科技（6）商（7）其它

　　4．母亲职业：（1）工（2）农（3）干（4）军（5）文卫科技（6）商（7）其它

　　5．父亲文化程度：（1）大学（2）高中、中专（3）初中（4）小学（5）文盲、半文盲

　　6．母亲文化程度：（1）大学（2）高中、中专（3）初中（4）小学（5）文盲、半文盲

　　7．父吸烟： 0否 1是　　2≥20支/日

　　8．母吸烟： 0否 1是　　2≥20支/日

　　9．父饮酒： 0否 1每周三次以上（①黄酒　②白酒　③葡萄酒）

　　10．母饮酒：0否 1每周三次以上（①黄酒　②白酒 ③葡萄酒）

　　11．父接触有毒有害物质：0否 1是

　　12．母接触有毒有害物质：0否 1是

　　母亲孕期情况

　　1．感冒、发热　 0无　　1．孕早期　　2．孕中期　　3．孕晚期

　　2．风疹、皮疹　 0无　　1．孕早期　　2．孕中期　　3．孕晚期

　　3．剧烈孕吐　　0无　　1．孕早期　　2．孕中期　　3．孕晚期

　　4．见红　　　　 0无　　1．孕早期　　2．孕中期　　3．孕晚期

　　5．保胎　　　　 0无　　1．孕早期　　2．孕中期　　3．孕晚期

　　6．被动吸烟　　0无　　1．轻　　　　2．中　　　　3．重

　　7．孕期疾病　　 0无1有

　　8．孕期合并症　0无1有

　　9．孕期用药　　 0无1有

　　10．耳毒性药物 0无1有（卡那、庆大、链霉素）

　　小儿出生史

　　1．以往胎次：人流 胎；自然流产　胎；死胎 ；其它 胎

　　2．历次出生子女有何出生缺陷：0无1有

　　3．母亲生育此胎年龄 岁；父亲年龄 岁

　　4．第 胎 产

　　5．孕周

　　6．出生体重　（克）

　　7．产式：1．顺产 2．难产（产钳、吸引产剖宫产）

　　难产原因：

　　新生儿期

　　1．产时窒息：0无1有（①＜5分钟 ②5－10分钟 ③＞10分钟）

　　2．颅内出血：0无1有

　　3．脐带绕颈：0无1有　圈

　　4．胎儿窘迫：0无1有（胎心胎动异常）

　　5．羊水混浊：0无1有

　　6．吸氧气：0无1有（①＜1天 ②1－7天 ③＞7天）

　　7．新生儿黄疸延迟＞＝1个月0无1有（①照兰光 ②未照兰光）

　　8．羊水吸入：0无1有

　　9．其它：0无1有

　　小儿既往疾病史

　　智力问：1．高热惊厥 0无1有

　　2．癫痫 0无1有

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