设备名称

设备型号

制造企业

购置

年份

单价

（万元）

台数

次数

违规

时间

违规内容

处罚机关

处理结果

1

2

3

谨此确认，本表所填内容全部属实。

法定代表人或者负责人（签名）：

（打字复印企业盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

县级新闻出版行政部门意见：

（盖　章）

年　月　日

地市级新闻出版行政部门意见：

（盖　章）

年　月　日