申报单位主管部门负责人： 经办人：
附表4：
市属企业国有资本收益（企业清算收入）申报表
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│ 申报单位基本情况 │
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│ 名称 │ │
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│ 性质 │ │
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│ 联系人 │ │
├────────────────┼────────────────────────┤
│ 联系电话 │ │
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│ 企业国有产权及其交易情况 │
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│ 企业名称 │ │ 组织形式 │ │
│ │ │ │ │
│ │ │（国有独资企业或国有控股│ │
│ │ │ 参股企业） │ │
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│ 注册地址 │ │ 所处行业 │ │
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│ 注册资本 │ │ 其中：国有股权（股份） │ │
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│ 账面资产总额 │ │ 其中：固定资产 │ │
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│ 国有净资产 │ │ 资产评估值 │ │
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│ 法人代表 │ │ 联系电话 │ │
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│ 交易机构 │ │ 交易机构地址 │ │
│名称 │ │ │ │
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│ 结算银 │ │ 结算账户 │ │
│行 │ │ │ │
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│ 财务经 │ │ 联系电话 │ │
│理 │ │ │ │
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│ 转让标的 │ │ 占国有净资产比重 │ │
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│ 转让底价 │ │ 实际成交价 │ │
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│ 合同签订日 │ │ 交易结算日 │ │
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│ 价款结算方式 │ │ 价款结算时间 │ │
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│ 受让方有关情况 │
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│ 名称 │ │ 性质 │ │
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│ 注册地（或住所） │ │ 资产总额 │ │
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│ 法定代表人 │ │ 联系电话 │ │
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│ 应交国有资本收益申报情况 │
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│ │ 项 目 │申│ 预算单位审核数 │ 市财政局复核数 │
│ │ │报│ │ │
│ │ │数│ │ │
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│ 1 │实际转让收入 │ │ │ │
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│ 2 │减：转让费用 │ │ │ │
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│ 3 │转让净收入 │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ 附送资料 │
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│ 1、市政府批准文件或国有资产监管机构审批文件； │
│ │
│ 2、资产评估报告； │
│ │
│ 3、交易结算单据复印件； │
│ │
│ 4、转让费用清单及发票； │
│ │
│ 5、产权转让合同； │
│ │
│ 6、其他资料 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
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│ 声 │ 该企业按照规定程序进行交易，申报材料真实、合法，国有股东权 │
│ │益 │
│ │ │
│ │ 没有受到损害 │
│ │。 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 明 │ 申报单位负责人（签章）： （公章） │
│ │ │
│ │ 20 年 月 │
│ │ 日 │
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经办人：
