基地运营单位地址：________________________________________，邮编：___________
　　基地运营单位负责人：________　 电话：_________　　　　手机：___________　　　
　　E-mail：_____________　　　　　　
　　基地运营单位联系人：________　 电话：_________　　　　手机：___________　　　
　　E-mail：_____________　　　　　　
　　上级主管部门：___________________________________________
　　2、基地性质：
　　（1）全额拨款事业单位；　 （2）差额拨款事业单位；　 （3）自收自支事业单位；
　　（4）国有企业；　　　　　 （5）集体企业；　　　　　 （6）民营企业；
　　（7）股份有限公司；　　　 （8）政府直属单位；　　　 （9）其它　　　　　
　　3、基地的基本情况：
　　基地建设总投资　　　　　　 万元
　　其中：孵化场地建设投资　　　　　　　万元；
　　配套服务场地及设施投资　　　　　　　　 万元；
　　基地现有资产　　　　　 万元；
　　基地占地面积　　　　亩；　　 建筑总面积　　　　　　　 平方米；
　　其中：新建面积　　　　　　 平方米；利用闲置楼房面积　　　　　　　 平方米；
　　每平方米月租金　　　　　　元/月。
　　4、基地的组织管理形式：
　　（1）政府直接管理； （2）事业单位管理； （3）企业化管理；
　　（4）其他　　　　　　　
　　5、基地现有配套服务设施：
　　（1）图书资料室；　　　　 （2）公共会议室　　　（3）信息网络；
　　（4）咨询服务厅　　　　　 （5）产品展示厅　　　（6）公共仓储与运输；
　　（7）银行网点、邮政网点等； （8）复印、打印等商务服务设施
　　（9）公共技术研发设施　　 （10）公共食堂；　　 （11）其他_______　　　
　　6、基地的土地来源于：
　　（1）政府划拨土地　　　　　　　　 （2）乡镇集体土地
　　（3）工业园区或功能区规划土地　　 （4）其他_______________
　　7、基地的主要资金来源（按投资额从大到小排列）：
　　（1）政府投资；　　 （2）乡镇集体投资；　　（3）社会捐赠；　（4）银行贷款；
　　（5）民营企业投资； （6）入驻企业筹资；　　（7）其它　　　　
　　8、设立基地时考虑的主要因素（按重要程度排序）：
　　（1）解决小企业创业空间问题；　　　（2）盘活闲置场地；
　　（3）解决当地的就业；　　　　　　　（4）促进新企业的创办；
　　（5）促进区域科技创新；　　　　　　（6）确立本地区的优势产业；
　　（7）促进产业聚集发展；　　　　　　（8）迅速增加当地税收；
　　（9）引进外来企业；　　　　　　　　（10）其他（请注明）_____________
　　9、基地选择入驻企业时考虑的主要因素（按重要程度排序）：
　　（1）企业技术水平；　　　（2）产品竞争力；　　　（3）创业者素质和能力；
　　（4）企业规模；　　　　　（5）创业计划和方案；　（6）市场需求情况；
　　（7）产业发展前景；　　　（8）其他（请注明）_____________

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