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威海市人民政府办公室关于印发《威海市2008年度大病救助工作方案》的通知
成员情况
姓 名
与本人关系
住址
家庭经济
状况及病情
村(居)民委员会意见
镇(街道)意见
县级民政部门(慈善
总会)意见
年 月 日 (盖章)
年 月 日
(盖章)
年 月 日
(盖章)
附件2:
2008年度慈善救助大病患者汇总表
填报单位(盖章):
填报时间: 年 月 日
序号
姓名
身份证号码
家庭住址
家庭电话
家庭经济状况
所患疾病
个人自负医疗费(元)
大病救助金额(元)
第
[1]
[2]
[3] 页 共[4]页
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