备注：1、该表格一式四份，各单位填写完毕后，应分别向当地行业主管部门、公安消防部门和辖区派出所报送一份表格，一份单位自行存档备查；
2、第8项“是否存在消防安全隐患”主要填写一是场所内装修材料是否符合《公共场所阻燃制品及组件燃烧性能要求和标识（GB20286-2006）》，是否采用聚氨酯泡沫塑料等易燃材料进行装修；二是否依照规范设置建筑消防设施，建筑消防设施是否完好、有效；三是场所消防安全疏散设施是否符合国家法律法规和技术、规范要求；四是消防安全组织制度是否健全并落实。
3、第9项“是否存在其他安全隐患”主要填写是否存在一是场所营业时容纳的消费者人数是否超过核定人数；二是是否存在消费人员带入和存放易燃易爆物品、燃放烟花或使用明火等情况；三是是否存在凌晨2时至上午8时仍在经营的超时经营情况；四是是否在疏散通道、安全出口处使用容易误导疏散的玻璃、镜子等进行装修装饰等情况。
附件二
公众聚集场所消防安全责任告知书
根据《
中华人民共和国消防法》、《
娱乐场所管理条例》、《公众聚集场所消防安全管理规定》等法律法规，公众聚集场所应重点履行以下消防安全责任，严防火灾事故发生：
1、应依法办理文化、消防、环保、卫生、工商、治安等有关部门行政审批或备案手续。存在改建、扩建营业场所或者变更场地、主要设施设备、投资人员，或者变更娱乐经营许可证载明的事项，应向原发证机关申请重新核发娱乐经营许可证或并向公安部门备案的。
2、明确消防安全责任人、管理人的职责，建立健全消防安全制度，落实逐级消防安全责任制，开展经常性消防安全培训，制定符合场所实际的灭火和应急疏散预案，并定期开展演练。
3、营业期间必须确保安全出口和疏散通道畅通，严禁锁闭、阻塞。
4、场所内不得设置员工宿舍，严禁留宿从业或消费人员。
5、营业期间严禁燃放烟花、动用明火。
6、场所内严禁带入和存放易燃易爆物品。
7、不得采用聚氨酯泡沫塑料等易燃材料进行装修，不得在疏散通道、安全出口处装设容易误导疏散的玻璃、镜子等。
8、按照国家有关规定设置消防设施和灭火器材，不得埋压、圈占消火栓，不得损坏和擅自挪用、拆除、停用消防设施及器材。
9、加强防火检查，营业期间至少每2个小时巡查一次。
