申请人基本情况
申请人：
性别：
民族：
出生日期：
法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：
工作单位：
联系电话：
住址：
邮政编码：
身体状况：□健康 □残疾 □一般疾病 □严重疾病
人群类别（可重复交叉）
□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象
□农村“五”保户 □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族
□军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）
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申请法律援助事项的类别
□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □因工伤事故引起的人身损害赔偿 □因交通事故引起的人身损害赔偿 □因产品质量事故引起的人身损害赔偿□因医疗事故引起的人身损害赔偿□其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿□因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□其他民事、行政案件
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
行政诉讼： □原告（上诉人） □被上诉人 □第三人
劳动仲裁：□申请人 □被申请人
非诉 讼：□申请人 □被申请人
刑 事： □犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或近亲属
□自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人
申请事项法律状态
□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序） □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议
申请法律援助援助方式
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □调解□其他
）
申请人及家庭经济状况（见申请人经济困难证明）
申请法律援助的案情及理由概述：
以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：
年 月 日
法律援助格式文书三
法律援助审批表
京（ ）援审字[ ]第 号
申请人：
申请事项： 受理申请时间： 年 月 日
申请人及其家庭经济状况证明（附后）：
是否持有街道（乡镇）经济困难证明：□是 □否
是否持有依法无需提供经济困难证明的证件、证明：□是 □否
是否无须审查经济困难条件：□是 □否
案件来源：
□当事人直接申请 □人民法院指定 □公安机关转交申请 □检察机关转交申请 □人民法院转交申请 □监狱管理机关转交申请 □社会组织转交申请 □律师事务所、法律援助工作站转交申请 □其他来源（注明）
法律援助事项类别：
□刑事案件
□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬
□主张因见义勇为行为产生的民事权益 □因工伤事故引起的人身损害赔偿 □因交通事故引起的人身损害赔偿 □因产品质量事故引起的人身损害赔偿 □因医疗事故引起的人身损害赔偿 □其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿 □因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□其他民事、行政案件
受援人分类：（可重复交叉）
□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象
□农村五保户 □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族
□军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）
提供法律援助方式：
□刑事辩护 □刑事附带民事代理 □刑事自诉代理 □民事诉讼代理
□行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □调解□其他
）
