填报单位（盖章）： 法定代表人（签名） 填报时间： 年 月 日
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│ 单位名称 │ │ 单位地址 │ │
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│ 法定代表人 │ │ 联系电话 │ │
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│ 营业面积 │ │安全出口│ │ 安全出口数量（个） │ │
│ │ │总宽度（│ │ │ │
│ │ │ m） │ │ │ │
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│序│ 自查内容 │ 自查结果 │
│号│ │ │
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│1 │办理证照是否齐全（工商营业执照、文化许可证、环保审批手续、│ │
│ │消防审验及开业前检查、税务登记、治安报备等） │ │
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│2 │场所所在建筑名称、使用性质及其层数 │ │
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│3 │营业核定人数 │ │
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│4 │场所内疏散指示标志是否沿疏散走道、墙面或主要疏散路线设置，│ │
│ │是否在疏散通道、安全出口处使用容易误导疏散的玻璃、镜子等进│ │
│ │行装修装饰 │ │
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│5 │是否采用聚氨酯泡沫塑料等易燃材料装修，软包、地毯、沙发、窗│ │
│ │帘等是否经过阻燃处理 │ │
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│6 │防火门能否正常启、闭，闭门器是否完好。 │ │
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│7 │利用手动按钮能否启动防火卷帘。 │ │
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│8 │疏散通道是否畅通、安全出口有无锁闭现象 │ │
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│9 │手动报警按钮报警功能是否有效。 │ │
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│10│消防泵能否正常启动，远距离启泵按钮能否启动消防泵。 │ │
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│11│对自动喷水灭火系统进行末端放水试验，水流指示器和压力开关的│ │
│ │报警功能、自动启泵功能和信号显示是否正常。 │ │
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│12│对室内消火栓进行放水试验，消火栓、消防水带、消防水枪连接是│ │
│ │否牢靠，水压是否正常，有无漏水现象。 │ │
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│13│能否通过自动方式打开排烟口、启动送风机、排烟机。 │ │
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│14│消防事故广播是否处于完好状态，从背景音乐状态下能否强切至事│ │
│ │故应急广播状态。 │ │
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│15│紧急情况下，能否及时将卡拉OK房间的画面、音响消除，播送火灾│ │
│ │警报，引导人员安全疏散。 │ │
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│16│灭火器有无严重锈蚀、变形；压力指示器的指针是否指示在绿色区│ │
│ │域范围内，保险销、铅封（塑料带、线封）是否完好无损；如使用│ │
│ │干粉灭火器，是否为ABC类干粉灭火器。 │ │
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│17│消防应急灯具的安装位置是否符合要求，切断消防应急灯具的主电│ │
│ │源后，是否立即转入应急状态，主电源恢复后，是否能自动恢复到│ │
│ │主电工作状态。 │ │
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│18│员工是否经过消防安全培训，消防控制室人员是否持证上岗，灭火│ │
│ │和应急疏散预案是否符合单位实际。 │ │
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│其│ │
│它│ │
│情│ │
│况│ │
│说│ │
│明│ │
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