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附件3
用人单位裁减人员（含批量终止劳动关系）有关劳动保障情况联合审核表
3--1工资情况
用人单位
名 称
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| 企业法人
代 表
| |
社会保险
登记号码
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| 职工人数
| |
劳资部门
负 责 人
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| 联系电话
| |
企 业
是否存在
拖欠情况
| 拖欠职工工资□、欠缴养老保险费□、欠缴医疗保险费□、欠缴工伤保险费□、
欠缴失业保险费□、欠缴生育保险费□ 、欠缴采暖费基金□
注：是，请在□栏中打√。
|
拖欠职工
工资期限
|
| 拖欠金额
（万 元）
|
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裁减人员时
是否一次性
补 发
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| 已补发时间
| |
局劳动工资处
意 见
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负责人： 年 月 日
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说明：若无拖欠情况，请有关处室或经办机构注明
3--2缴纳养老保险费
用人单位
名 称
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| 企业法人
代 表
| |
社会保险
登记号码
|
| 职工人数
| |
劳资部门
负 责 人
|
| 联系电话
| |
企 业
是否存在
欠费情况
| 拖欠职工工资□、欠缴养老保险费□、欠缴医疗保险费□、欠缴工伤保险费□、
欠缴失业保险费□、欠缴生育保险费□ 、欠缴采暖费基金□
注：是，请在□栏中打√。
|
欠缴养老
保险费期限
|
| 欠缴金额
（万 元）
|
|
裁减人员时
是否一次性
补 缴
|
| 已补缴时间
| |
市社会保险
基金管理中心
意 见
| 负责人： 年 月 日
|
局养老保险处
意 见
| 负责人： 年 月 日
|
说明：若无欠缴情况，请有关处室或经办机构注明
3--3医疗生育保险费
用人单位
名 称
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| 企业法人
代 表
| |
社会保险
登记号码
|
| 职工人数
| |
劳资部门
负 责 人
|
| 联系电话
| |
企 业
是否存在
欠费情况
| 拖欠职工工资□、欠缴养老保险费□、欠缴医疗保险费□、欠缴工伤保险费□、
欠缴失业保险费□、欠缴生育保险费□ 、欠缴采暖费基金□
注：是，请在□栏中打√。
|
欠缴医疗、生育
保险费期限
|
| 欠缴金额
（万 元）
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|
裁减人员时
是否一次性
补 缴
|
| 已补缴时间
| |
市医疗保险
中 心 意 见
| 负责人： 年 月 日
|
局医疗生育
保 险 处
意 见
| 负责人： 年 月 日
|
说明：若无欠缴情况，请有关处室或经办机构注明。
3--4工伤保险费
用人单位
名 称
|
| 企业法人
代 表
| |
社会保险
登记号码
|
| 职工人数
| |
劳资部门
负 责 人
|
| 联系电话
| |
企 业
是否存在
欠费情况
| 拖欠职工工资□、欠缴养老保险费□、欠缴医疗保险费□、欠缴工伤保险费□、
欠缴失业保险费□、欠缴生育保险费□ 、欠缴采暖费基金□
注：是，请在□栏中打√。
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欠缴工伤
保险费期限
|
| 欠缴金额
（万 元）
|
|
裁减人员时
是否一次性
补 缴
|
| 已补缴时间
| |
市社会保险
基金管理中心
意 见
| 负责人： 年 月 日
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局 工 伤
保 险 处
意 见
| 负责人： 年 月 日
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