聋儿姓名

性　别

□ 男　　□女

出生日期

年 月 日

民　族

□ 汉族　□少数民族

家长姓名

补助金额

联系方式

手机　　　　　　　　　　宅电

家庭住址

身份证号码

新农合就诊证号码

聋儿残疾证号码

享受医疗保险情况

□ 享受城镇职工基本医疗　 □享受农村合作医疗　

□享受医疗救助　 □享受其它医疗保险　 □无医疗保险

听力损失情况

左耳　　　 分贝　　□纯音　□脑干　□多频

右耳　　　 分贝　　□纯音　□脑干　□多频

助听器验配

□左耳　　　

　□右耳

厂家

（品牌）

助听器型号

补偿比例

30％

助听器价格

实际补偿金额

助听器验配时间

年　　 月　　　日

监护人申请

　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　年　月　日

助听器定点

验配机构意见

　　　　　　　　　　　　　　　　公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日