附件5
　　新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险助听器验配补助汇总表

项目 序号	姓名	性别	年龄	家庭住址	监护人 姓名	残疾证号	新农合 就诊证号	定点装配机构	装配假肢			助听器验配		实际补偿 金额	联系电话	备注
									型号	厂家	价格	左耳	右耳
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