申请人名称

（公章）

注册地址

营业执照编号

注册资金

资质证书编号

有效期限

资质类别

资质等级

法定代表人

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技术负责人

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经办人

联系电话

分支机构名称

注册地址

分支机构

营业执照编号

联系电话

分支机构负责人

联系电话

分

支

机

构

主

要

经

济

技

术

人

员

姓名

技术职称

执业资格

职称证书/执业资格证书编号

申请人承诺：

本次申请所提交的全部材料内容均真实、准确，如因虚假内容引致法律责任，概由申请人承担。

严格遵守国家、广东省、珠海市有关法律法规规定，自觉接受相关主管部门监督管理。

法定代表人（签名）：

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