10、社会对精神疾病患者的捐赠：否□ 有□：　　　　元/年。
　　11、建立心理危机干预协调机构/机制：否□ 有□：由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　等部门组成。
　　12、特殊人群心理卫生服务状况。
　　（1）高等院校设立学生心理咨询（辅导）部门：否□ 有□：开展学生心理咨询（辅导）的学校比例：　　　　 %，平均专、兼职学生心理咨询（辅导）教师　　　　 人/每校；
　　（2）初、高中/职校设立学生心理咨询（辅导）部门：否□ 有□：开展学生心理咨询（辅导）的学校比例：　　　　 %，平均专、兼职学生心理咨询（辅导）教师　　　　 人/每校；
　　（3）小校设立学生心理咨询（辅导）部门：否□ 有□：开展学生心理咨询（辅导）的学校比例：　　　　 %，平均专、兼职学生心理咨询（辅导）教师　　　　 人/每校；
　　（4）公安部门设立警察心理咨询（辅导）部门：否□ 有□：专、兼职警察心理咨询（辅导）人员总人数　　　　 人。
　　（5）老年人心理卫生服务部门：否□ 有□：数量　　　　　 个。从事老年人心理卫生服务专业人员　　　　 人。
　　（6）妇女心理卫生服务部门：否□ 有□：数量　　　　　 个。从事妇女心理卫生服务专业人员　　　　 人。
　　三、“三无”精神疾病患者收容和治疗：　　　　　 人次/年，是否由政府补贴：否□ 有□：　　　　 万元/年，政府补贴占全部收容和治疗费用的比例　　%。

　　填报单位（盖章）：　　　　　　 负责人：　　　　填报日期：年 月 日

　　附表3：

　　一、机构概况
　　单位全称：
　　所属系统：卫生□，民政□，公安□，部队□，企业□，民营□，其他□；
　　上级主管部门：
　　法人代表：　　　 职务：　　　 电话：　　　，电子信箱：　　　　机构办公室电话：　　　　，传真：　　　　　，网页/网站：　　　　　　，
　　详细地址：
　　邮政编码：
　　地理位置：在市区内 （是□，否□： 距中心市区　　　公里，往返交通：方便□，困难□）
　　建院时间：　　年　 月　日，改名：否□ 是□：原院名：　　　　　　　　　 ，改名时间：　　年　 月　日。
　　占地面积：　　　　　　　 ㎡　其中病房门诊　　　　　　㎡　　
　　近三年新增基本建设：否□ 有□：

　　其中政府投入　　　　　万元，自筹　　　　　　万元。
　　二、人员情况
　　1、领导班子情况：见表一。
　　2、人员结构分布情况见表二、表三。

　　表一　 领导班子情况

姓　名	性别	年龄	学 历	职 务	职 称	是否参与临床
						是□，否□
						是□，否□
						是□，否□
						是□，否□
						是□，否□
						是□，否□

　　表二　在编人员结构分布情况

职称 　 学历

医　 师

护 士

检　验

药　剂

行政工勤

其他

正高

副高

中级

初级

副高

中级

初级

副高

中级

初级

副高

中级

初级

博士

硕士

本科

大专

中专

其他

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